У.С. Султанбаев, Е.В. Стрельникова, Р.Ф. Аюпова, Р.Ф. Иксанова, Э.А. Имельбаева, В.Т. Степанова, Е.Б. Жибурт
ГБУЗ «Республиканская станция переливания крови» Республики Башкортостан,
ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» МЗ РФ, г. Уфа
Трансфузиология №3, 2015
Резюме
Проведен анализ деятельности группы иммуногематологических исследований в клинической лаборатории клинико-диагностического отдела (КДО) ГБУЗ «РСПК» Республики Башкортостан (РБ) для оценки эффективности централизации изосерологических исследований в службе крови региона. По данным ежегодной отчетности, количество исследуемых образцов крови, и соответственно доноров, в Республике Башкортостан (РБ) снижается, но повышается уровень их обследования. Фенотипирование эритроцитов у доноров РБ в настоящее время проводится по 10 клинически значимым антигенам эритроцитов с использование современных высокочувствительных методов и реагентов, что позволяет получать достоверные результаты анализов, уменьшает число ошибок и повторных исследований. Анализ деятельности лаборатории по индивидуальному подбору крови для реципиентов свидетельствует о снижении количества индивидуальных и консультативных исследований ввиду возможности выбора идентичного компонента в РСПК по заявкам из ЛПУ и проведения иммуногематологических анализов в клинико-диагностических лабораториях ЛПУ РБ. Все вышеизложенное свидетельствует о повышении эффективности деятельности группы иммуногематологических исследований КДО ГБУЗ «РСПК» РБ в результате централизации лабораторных исследований в службе крови региона, совершенствования иммуногематологических исследований, связанного с применением современных методов и реагентов. Проводимые мероприятия позволяют снизить материальные затраты на исследования, сократить сроки выдачи компонентов крови в ЛПУ РБ, повысить качество исследований, сократить брак крови, снизить долю эритроцитов, не востребованных клиниками, более рационально использовать труд сотрудников.
Ключевые слова: служба крови, эритроциты, иммуногематологические исследования, централизация.
Введение
Обеспечение безопасности переливания компонентов крови в Республике Башкортостан является актуальной проблемой здравоохранения. В связи с этим в Государственном бюджетном учреждении здравоохранения «Республиканская станция переливания крови» Республики Башкортостан (ГБУЗ «РСПК» РБ) вопросу иммуногематологической безопасности донорской крови уделяется большое внимание: уже в 1996 году была приобретена центрифуга для ID-карт производства «DiaMed AG» (Швейцария), затем центрифуга-ридер для ID-карт Saxo ID-Reader производства «DiaMed AG» (Швейцария) для гелевой методики определения антигенов эритроцитов и антиэритроцитарных антител, а с 2005 года проводится активная работа по модернизации структуры и работы службы крови в Республике Башкортостан (РБ), включая иммуногематологические исследования. В результате проведения последовательной поэтапной работы по централизации службы крови в республике реорганизовано 33 отделения переливания крови, количество учреждений службы крови уменьшилось в 7,8 раза по сравнению с 2005 годом, количество штатных должностей сократилось на 47,7%, число реально работающих лиц возросло на 15,7%. В 2009 году в РСПК была подключена единая автоматическая донорская программа «Фламинго», с 2010 года – единая автоматическая донорская программа «АИСТ», введе- на в эксплуатацию автоматическая раскапывающая система для гелевых карт «Swing Twing sampler», в 2014 году была произведена централизация иммуногематологических исследований, приобретен и введен в эксплуатацию автоматический иммуногематологический анализатор «Immucor Galileo Neo» (Германия) для микропланшетной методики определения антигенов эритроцитов и антиэритроцитарных антител. В результате централизации заготовки и управления запасами компонентов крови списание донорских эритроцитов в республике сократилось на 856,3%.
В структуре РСПК иммуногематологические исследования традиционно проводились в иммунологическом отделе, который, согласно Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (РФ) от 28 марта 2012 г. № 278н, с 2012 года преобразован в «группу иммуногематологических исследований» клинической лаборатории клинико-диагностического отдела (КДО) ГБУЗ «РСПК» [4]. В группе иммуногематологических исследований клинической лаборатории КДО работает 16 сотрудников, в том числе 3 врача клинической лабораторной диагностики, 1 биолог, 2 медицинских технолога, 7 медицинских лабораторных техников, 3 санитарки. Функциями группы иммуногематологических исследований являются: исследование крови доноров (типирование антигенов эритроцитов по 10 клинически значимым антигенам систем АВ0, Rh, Келл, скрининг антиэритроцитарных антител), проведение индивидуального подбора крови и ее компонентов, иммуногенетических исследований лейкоцитов крови для реципиентов.
Современные требования к лабораторным исследованиям в службе крови диктуют необходимость постоянного совершенствования проводимых иммуногематологических исследований.
Цель исследования: анализ деятельности группы иммуногематологических исследований в клинической лаборатории клинико-диагностического отдела ГБУЗ «РСПК» РБ для оценки эффективности централизации изосерологических исследований службы крови региона.
Материалы и методы исследования
Для проведенного анализа нами использованы данные ежегодной отчетности группы иммуногематологических исследований клинической лаборатории КДО ГБУЗ «РСПК» Республики Башкортостан за 2008–2013 гг.
Определение группы крови системы АВ0 в лаборатории проводится перекрестным методом с использованием стандартных эритроцитов DiaCell (0-А-В) и цоликлонов анти-А, анти-В, анти-АВ, анти-А1, анти-А-слабый (ФГУ «РосНИИГТ ФМБА России», Санкт-Петербург). Определение фенотипа эритроцитов по системе Rh и Келл с 2011 года проводится с помощью цоликлонов (ООО «Гематолог», Москва; ООО «Медиклон», Санкт-Петербург, Россия). Скрининг антиэритроцитарных антител проводится панелью стандартных эритроцитов трех фенотипов ID DiaCell (I–II–III) (ФГУ «РосНИИГТ ФМБА России», Санкт-Петербург).
Ежегодно группой иммуногематологических исследований клинической лаборатории клинико-диагностического отдела РСПК проводится исследование 30 000–40 000 образцов крови доноров, 2000 проб крови реципиентов. Всего проводится более 1 млн анализов (лабораторных единиц) в год. Лаборатория ежегодно участвует в Федеральной системе внешней оценки качества (ФСВОК) лабораторных исследований, результаты исследований контрольных образцов удовлетворительные.
Полученные данные оценили с использованием дескриптивных статистик при уровне значимости 0,05.
Результаты исследования
По данным ежегодной отчетности группы иммуногематологических исследований клинической лаборатории КДО, представленным в табл. 1, количество исследуемых образцов крови доноров с 2008 года снижалось до 2012 года на 4,1%, а в 2013 году увеличилось на 3,4% по сравнению с 2012 годом за счет присоединения филиалов и централизации лабораторных исследований в ГБУЗ «РСПК» РБ. Однако количество доноров при этом остается ниже уровня 2008 года, а количество анализов, выполняемых у доноров, возрастает, что связано с внедрением в практику обследованиядоноров по 10 клинически значимым эритроцитарным антигенам [3]. Фенотипирование эритроцитов в настоящее время проводится с использованием современных высокочувствительных методов (гелевая методика) и реагентов (цоликлоны, панель стандартных эритроцитов трех фенотипов), что позволяет получать достоверные результаты анализов, уменьшает число ошибок, исключает необходимость в проведении повторных исследований. Эти исследования с 2014 года в лаборатории проводятся только у доноров клеток крови, у доноров плазмы исследований фенотипа эритроцитов не проводится, что значительно сокращает материальные затраты и позволяет более рационально использовать труд сотрудников лаборатории. В обследуемый период общее количество определенных показателей увеличилось на 96,7%, а в расчете на одного донора – на 103,5%.
Распределение фенотипов эритроцитов системы группы крови АВ0 отличается от общероссийского (табл. 2 и 3). Фенотип В у доноров Башкортостана встречается на 27,8% чаще (p < 0,01; отношение рисков (ОР) = 1,38, 95% доверительный интервал (ДИ 95%) – от 1,33 до 1,43; х² = 291,3), а фенотип А – на 14,9% реже (p < 0,01; ОР = 0,76, ДИ 95% – от 0,74 до 0,79; х² = 263,98).
Установлено, что больные, имеющие экстраагглютинины анти-А1, не должны получать эритроциты доноров с антигеном А1 [6]. Среди доноров с группой А частота лиц с А2-антигеном составляет, по нашим данным, 14,7 ± 2,0%, а с группой АВ – 18,6 ± 2,3% (табл. 4) против 12,0 и 20,0% по РФ соответственно [1].
Эритроциты, полученные у доноров с со слабым антигеном А2, не содержащие экстраагглютининов, с 2013 года в РСПК РБ не списываются, а используются для индивидуального подбора реципиентам с аналогичными группами крови, что в целом сокращает долю относительного брака крови и сроки выдачи гемокомпонентов реципиентам ЛПУ РБ. Невостребованная часть этих компонентов также выдается в ЛПУ для переливания реципиентам с А1- и А1В-группой крови. За 2013–2014 гг. в ГБУЗ «РСПК» РБ было принято из ЛПУ РБ 2089 заявок на индивидуальный подбор компонентов крови реципиентам, из них слабый антиген А2 был выявлен в 551 случае (26,4%) (табл. 5). Заявки на индивидуальный подбор компонентов крови реципиентам с А2-подгруппой, нуждающимся в гемокомпонентной терапии, направляются в ГБУЗ «РСПК» РБ практически из всех ЛПУ РБ. Всего за последние два года подобрано 688 доз крови, гемотрансфузионных реакций и осложнений у реципиентов ЛПУ РБ, получавших компоненты крови из ГБУЗ «РСПК», за анализируемый период (2008–2013 гг.) не наблюдалось.
По результатам работы в 2013 году для реципиентов со слабым антигеном А2 было доступно 11,0 и 4,7 дозы эритроцитов в расчете на одного пациента с фенотипами А и АВ соответственно.
Важным показателем для иммуногематологических лабораторий является индекс сенсибилизации (ИС) населения, характеризующий популяцию в медицинском, биологическом, антропологическом и геногеографическом аспекте [5, 7]. Расчет ИС (аллоиммунизации) населения в регионе рассматривают как важную должностную обязанность иммуносерологов службы крови. В связи с этим в лаборатории ГБУЗ «РСПК» РБ на основании результатов обследования доноров регулярно проводится расчет индекса сенсибилизации. В 2008–2013 гг. скрининг антиэритроцитарных антител выполнили у 194 334 доноров (127 099 мужчин и 67 235 женщин). Антитела выявили у 266 (0,14%) доноров, в том числе у 99 (0,08%) мужчин и 167 (0,25%) женщин (табл. 6). В целом среди населения европейской части России антитела выявляются несколько чаще – у 0,20% доноров [1]. У доноров-женщин антиэритроцитарные антитела выявляются значимо чаще, чем у мужчин (p < 0,01; ОР = 3,19, ДИ 95% – от 2,49 до 4,1; х² = 93,51). Полученные результаты согласуются с литературными данными [2].
Анализ деятельности лаборатории по индивидуальному подбору крови для реципиентов показал, что число заявок на эритрокомпоненты крови для реципиентов из ЛПУ РБ увеличивается, а количество выданных эритрокомпонентов снижается. Это обусловлено проведением фенотипирования
у всех (100%) доноров по 10 клинически значимым антигенам эритроцитов (А, В, D, С, Сw, с, Е, е, К, к) в ГБУЗ «РСПК» РБ и возможностью подбора идентичного компонента донорской крови с фенотипом эритроцитов, установленным у реципиентов в лабораториях ЛПУ РБ.
Количество консультативных анализов, проведенных в РСПК для реципиентов по заявкам из ЛПУ РБ, за отчетный период снизилось на 30%, так как фенотипирование и подтверждение групп крови реципиентов по 10 клинически значимым антигенам в настоящее время проводят обученные специалисты клинико-диагностических лабораторий ЛПУ РБ (табл. 7). Однако при обращении ЛПУ РБ по поводу установления фенотипа эритроцитов крови в сложных случаях, выявлении аллоиммунизации по системе АВ0, Rh, Келл, лейкоцитарным антигенам, необходимости массивных переливаний крови, диагностики гемолитической болезни новорожденных в лаборатории ГБУЗ «РСПК» РБ проводятся консультативные исследования. В таких случаях проводятся исследования крови с применением методов прямой и непрямой пробы Кумбса, желатиновой и унитиоловой, гелевой, автоматизированной микропланшетной методики, скрининга антиэритроцитарных и антилейко-цитарных антител, определение их титра. Данные анализы особенно востребованы в онкологии, гематологии, неонаталогии, реаниматологии, комбустиологии.
Заключение
В 2008–2013 гг. количество иммуногематологических показателей, определяемых в среднем у одного донора, увеличилось на 103,5%.
Распределение фенотипов эритроцитов системы группы крови АВ0 отличается от общероссийского. Фенотип В у доноров Башкортостана встречается на 27,8% чаще (p < 0,01; отношение рисков (ОР) = 1,38, 95% доверительный интервал (ДИ 95%) – от 1,33 до 1,43; х² = 291,3), а фенотип А – на 14,9% реже (p < 0,01; ОР = 0,76, ДИ 95% – от 0,74 до 0,79; х² = 263,98).
Выявление слабого антигена А2 у донора позволяет в настоящее время использовать эти компоненты для всех реципиентов с аналогичной группой крови. По результатам работы в 2013 году для реципиентов со слабым антигеном А2 было доступно 11,0 и 4,7 дозы эритроцитов в расчете на одного пациента с фенотипами А и АВ соответственно.
Индекс сенсибилизации (ИС) доноров крови Республики Башкортостан составляет 0,14% (0,08% – ИС мужчин и 0,25% – ИС женщин). У доноров-женщин антиэритроцитарные антитела выявляются значимо чаще, чем у мужчин (p < 0,01; ОР = 3,19, ДИ 95% – от 2,49 до 4,1; х² = 93,51). Количество доз эритроцитов, подобранных по одной заявке, сократилось на 31%, что связано с заменой эритроцитной массы на более эффективную эритроцитную взвесь.
Количество индивидуальных и консультативных иммуногематологических исследований снижается вследствие расширения возможности выбора идентичного компонента регистра типированных доноров.
Литература
1. Донсков С.И., Мороков В.А. Группы крови человека. Руководство по иммуносерологии. – М.: ИП Скороходов В.А., 2011. – 1016 с.
2. Липатова И.С. Аллоиммунизация групповыми антигенами эритроцитов (индивидуальные и популяционные особенности): Дисс. … канд. мед. наук. – М., 2009. – 99 с.
3. Приказ Минздрава России от 02.04.2013 № 183н «Об утверждении правил клинического использования донорской крови и (или) ее компонентов».
4. Приказ Минздравсоцразвития России от 28.03.2012 № 278н «Об утверждении требований к организациям здравоохранения (структурным подразделениям), осуществляющим заготовку, переработку, хранение и обеспечение безопасности донорской крови и ее компонентов, и перечня оборудования для их оснащения».
5. Рагимов А.А., Дашкова Н.Г. Основы трансфузионной иммунологии. – М.: Медицинское информационное агентство, 2004. – 280 с.
6. Требования к проведению иммуногематологических исследований доноров и реципиентов на СПК и в ЛПУ (Методические указания Минздрава России № 2001/109).
7. Шевченко Ю.Л., Жибурт Е.Б. Безопасное переливание крови. – СПб.: Питер, 2000. – 320 с.