Развитие службы крови США

Е.Б. Жибурт, Е.А. Клюева, М.Н. Губанова, А.В. Караваев, Е.А. Шестаков

Национальный медико-хирургический центр имени Н.И. Пирогова, г. Москва

Трансфузиология № 1, 2010

Минздравсоцразвития США, Администрация по контролю за пищевыми продуктами и лекарствами (FDA) и Национальные институты здоровья периодически заказывают национальное исследование с целью оценить количество заготовленных и перелитых компонентов донорской крови. Исполнителем выступает Американская ассоциация банков крови (AABB). В 3015 организации здравоохранения (140 центров крови, 27 банков пуповинной крови и 2848 госпиталя) в августе 2007 года был разослан 23-страничный опросник о работе в 2006 году.

Следует отметить, что опрос не касается коммерческих центров плазмафереза, в которых у платных доноров аппаратным методом собирают плазму для фракционирования (табл. 1). В 2008 году в коммерческих плазмоцентрах выполнено 17,5 миллионов донаций плазмы.

Таблица 1

Система коммерческого сбора плазмы (аппаратный плазмаферез) для фракционирования

- Количество центров заготовки плазмы с государственой лицензией и сертификатом Ассоциаци терапии белками плазмы (PPTA) по состоянию на конец отчетного года.

Опубликованы результаты исследования работы службы крови 2006 года. Сравнение проводили с результатами аналогичного исследования работы в 2004 году. Вторая цель исследования - определение основных показателей для Сети биобезопасности США (US Biovigilance Network).

В исследовании учтены дозы после выбраковки. Результаты исследования 2007 года сопоставлены с результатами аналогичных исследований, выполненных в 2005, 2002, 2000 и 1998 гг.

Заготовка крови

При сравнении практики службы крови в 2006 и 2004 гг. был выявлен ряд важных тенденций.

В целом, количество заготовленных доз цельной крови и эритроцитов увеличилось на 5,8%, до 16,2 миллионов доз. Структура заготовки крови - 87,5 - донации аллогенной крови, 0,4 - направленные донации (аналог российских доноров - родственников), 2,1 % - аутологичные донации и 10 % - аферез эритроцитов.

Общее количество переливаний доз цельной крови и эритроцитов в тот же период возросло на 3,3% - до 14,7 миллионов доз. Заготовка аутологичной крови значительно сократилась - на 26,9%, до 335 000 доз. 28,7 % донаций аутологичной крови вы полнено в госпиталях , остальные - в центрах крови. В 2004 году было заготовлено 458 тысяч доз аллогенной крови и 270 тысяч - перелито (59 %). Из заготовленных в 2006 году 335 тысяч доз аллогенной крови, перелито 189 тысяч (56,4 %).

Различие между заготовленными (прошедшими обследование) и перелитыми дозами цельной крови и эритроцитов в 2006 составило 1 227 000 доз.

Заготовка эритроцитов методом афереза возросла на 96,4% - до 1,6 миллиона доз. 118 центров крови и 33 госпиталя заготовили от 4 до 74563 доз аферезных эритроцитов. Выбраковка по результатам лабораторного обследования значительно, на 44,1 % сократилась - с 270 тысяч доз (1,77 %) до 151 000 доз (0,93 %). Это объясняют внедрением новых технологий тестирования с повышенной специфичностью.

Всего в 2006 году было перелито 30 044 000 компонентов крови.

Статистически значимо, на 20,3% сократилось количество доз цельной крови и эритроцитов с истекшим сроком годности: с 503 тысяч до 401 тысяч. При этом учитываются дозы , списанные как в центре крови (131 тысяча), так и в госпитале (270 тысяч).

Переливание тромбоцитов, полученных из цельной крови, продолжает снижаться (-15,7%), тогда как переливание тромбоцитов, полученных методом афереза, увеличилось на 9,0%.

Всего 117 (6,89 %) госпиталя сообщили о переносе плановых операций на один и более дней из-за дефицита запасов крови. Это повлияло на лечение 412 пациентов, что на 25% меньше, чем в 2004 году (546 пациентов). Максимальное количество отложенных операций развилось в госпиталях , выполняющих от 1400 до 2399 операций в год.

Средняя цена дозы эритроцитов для госпиталя возросла на 6,4%.

Переливание компонентов, обедненных лейкоцитами, сократилось на 12,1 %: на 9,9% для компонентов, обедненных лейкоцитами до хранения, и на 52,7% - для компонентов, обедненных лейкоцитами после хранения, непосредственно перед трансфузией.

Для трансфузий было приготовлено 11 106 000 доз «неэритроцитарных компонентов»: тромбоцитов, плазмы, криопреципитата и гранулоцитов (аферезные тромбоциты учитывали как одну дозу, не как совокупность эквивалентных доз).

Концентраты тромбоцитов выделены из 2 396 000 доз цельной крови, что на 43% (p<0,01) меньше, чем в 2004 году. В 2004 году тромбоциты выд еляли из 30,3 % доз аллогенной цельной крови, а в 2006 году - из 16,9%.

Было вы полнено 1 167 000 процедур афереза тромбоцитов, в которых получено 1 823 000 доз компонентов крови. То есть 64 % доз аферезных тромбоцитов были разделены (стандартное содержание клеток в одной дозе - не менее 3х1011). Американцы учитывают дозу аферезных тромбоцитов как шесть эквивалентных доз тромбоцитов (выделенных из цельной крови). Таким образом, аферезные тромбоциты, полученные в 2006 году, могут быть учтены как 10 939 000 эквивалетных доз. Это на 19,4% больше, чем в 2004 году.

Для трансфузий было заготовлено 5 684 000 доз плазмы, что на 22,2% больше, чем в 2004 году, но статистически незначимо. Было выполнено 124 000 процедур плазмафереза, в процессе которых получено 578 000 доз плазмы для переливания. Остальные 5 106 000 доз плазмы были выделены из цельной крови. 8 730 000 доз плазмы было произв едено для последующей переработки (97,9% - в центрах крови), что на 12% больше, чем в 2004 году. Это увеличение объясняют ростом потребности мировой индустрии фракционирования плазмы, а также увеличением количества организаций, сертифицированных по европейским критериям (для продажи плазмы в Европу).

Было приготовлено 1 197 000 доз криопреципитата, что на 2,8% больше, чем в 2004 году, но статистически незначимо.

Гранулоциты готовили как методом афереза, так и выделением из лейкотромбоцитарного слоя цельной крови. Получено 5 766 доз, что на 56% меньше, чем в 2004 году.

Военным медикам было передано 222 000 доз компонентов крови: эритроциты - 68,1%, СЗП - 18,5%, тромбоциты - 7,6%, криопреципитат - 5,8%. Часть этих доз не была использована и вернулась в гражданское здравоохранение.

Переливание крови

Перелито 14650000 доз крови и эритроцитов, из которых 98,7% или 14 461 000 - аллогенные дозы . Это на 3,9% больш е, чем в 2004 году, но статистически незначимо. Значительное увеличение (p<0,001) переливания детских доз, с 60 тысяч до 357 тысяч объясняют улучшением отчетности педиатрических госпиталей, а не только изменением трансфузиологической практики.

Количество аутологичных трансфузий, неизменное в 1999 и 2001 годах, значимо сократилось с 2001 по 2004 год и с 2004 по 2006 год (p<0,001). Лишь небольшое количество неиспользованных аутологичных доз (3 000 или 0,8%) были перераспределены в качестве аллогенных.

В исследовании 2007 года начали учитывать количество реципиентов. 1 597 организации сообщили о переливании 8 275 000 аллогенных доз, перелитых 2 740 000 реципиентам. В среднем переливается 3,0 дозы на реципиента (в 2004 году - 2,7 дозы). Аутологичные реципиенты получили в среднем 1,6 дозы на переливание (1,5 в 2004 году и 1,6 в 2001 году). Дети получили 2,7 дозы на реципиента (2,3 в 2004 году). Экстраполируя полученные показатели (3,0, 1,6 и 2,7) на популяцию, можно определить количество реципиентов эритроцитов в США в 2006 году - около 5 миллионов. То есть можно констатировать сокращение количества реципиентов на 6,6 % (в 2004 году насчитывали 5,3 миллиона).

В 2006 году перелито 10 388 000 доз тромбоцитов, что на 5,2% больше, чем в 2004 году. Переливание аферезных тромбоцитов возросло на 9,0% - с 8 338 000 до 9 092 000 эквивалентных доз. Переливание тромбоцитов, выделенных из цельной крови, сокращается с 1994 года и в 2006 году по сравнению с 2004 годом сократилось на 15,7%, до 1 296 000 доз с 1 537 000.

Суммарно плазмы, выделенной из цельной крови, и аферезной плазмы перелито 4 010 000 доз, что на 1,9% меньше, чем в 2004 году (4 089 000). Выделили разные типы перелитой плазмы:

- свежезамороженная плазма - 77,2% перелитой плазмы (3 094 000 доз);

- плазма замороженная в течение 24 часов после венепункции - 15,3% (613 000 доз);

- плазма в больш их контейнерах для афереза (jumbo plasma) - 1,8% (73 000 доз);

- детские дозы плазмы - 1,0 % (42 000 доз);

- плазма, обедненная криопреципитатом - 4,7% (188 000 доз).

В исследование 2007 года не включали сбор данных о карантинизированной плазме и плазме, обработанной методом «растворитель-детергент», поскольку по данным 2004 года было установлено, что эти типы плазмы составляют менее 1 % и удалены с американского рынка.

Средний объем плазмы, перелитой в ходе одной трансфузии, составил 300 мл (n = 1 396), как и в двух предыдущих исследованиях.

Трансфузии криопреципитата возросли на 11,6% до 993 000 доз. Кроме того 10 000 доз были использ ованы в качестве фибринового клея, что на 36 % меньше, чем в 2004 году (15 000 доз).

Гранулоцитов, приготовленных методом афереза и выделенных из цельной крови, перелито 1 652 дозы по сравнению с 2 174 дозами в 2004 году (снижение на 24,4 %). Всего в 2006 году в США перелито 30 044 000 компонента крови, что на 1 006 000 доз (3,5%) больш е по сравнению с 2004 годом.

Отношение перелитых аферезных тромбоцитов к перелитым тромбоцитам цельной крови драматически возросло в 2006 году до 4,8:1 с 3,7:1 в 2004 году и 2,2:1 в 2001 году.

Очень серьезное значение придается списанию компонентов с истекшим сроком годности (табл. 2). Их доля сократилась с 5,8 % в 2004 году до 4,6 % в 2006 году.

В центрах крови списано 43,5% всех просроченных доз.

В госпиталях списано большинство направленных и аутологичных эритроцитов - 89,3% и 97,4%, соответственно.

Структура просроченных доз цельной крови/эритроцитов:

- всего - 401 000, в том числе

- аллогенные ненаправленные - 252 000,

- аутологичные - 131 000,

- направленные - 5 000,

- цельная кровь - 13 000.

В 2006 году доля просроченных доз цельной крови/эритроцитов сократилась до 2,4 % (в 2004 году - 3,2%). Аналогичное сокращение для направленных и аутологичных доз: 2006 год - 1,2% и 32,7%, 2004 год - 9% и 44,2%, соответственно.

Таблица 2

 Компоненты с истекшим сроком годности в 2006 году в США

В целом доля списанных по сроку годности компонентов сократилась на 18,9% (p<0,05).

Списание аферезных тромбоцитов сократилось с 18,0% до 10,9 %, что связывают с увеличением максимального срока хранения тромбоцитов с 5 до 7 дней.

Модификация компонентов крови

Уменьшение содержания лейкоцитов (лейкодеплеция, лейкоредукция) в компонентах крови направлено на уменьшение риска фебрильных негемолитических реакций, передачи цитомегаловирусной инфекции и HLA-аллоиммунизации, которая может привести к рефрактерности к тромбоцитам. Другие показания к лейкодеплеции противоречивы.

Удаление лейкоцитов может быть вы полнено в процессе получения компонентов крови. Всего лейкоциты удалены из 13 913 000 (51,4%) доз компонентов крови (табл. 3). Чаще всего лейкоциты удаляли из цельной крови/эритроцитов и аферезных тромбоцитов. Максимальная доля удаления лейкоцитов из аферезных тромбоцитов объясняется тем, что лейкодеплеция встроена в систему заготовки тромбоцитов на современных аппаратах.

10,3 % компонентов крови было облучено для профилактики посттрансфузионной болезни «трансплантат против хозяина (табл. 4). Облучение - единственный вид распространяющейся модификации компонентов крови.

Таблица 3

 Удаление лейкоцитов из компонентов крови до хранения в 2006 году

Таблица 4  

Переливание модифицированных (облучение, обеднение лейкоцитами до и после хранения) доз компонентов крови в 2006 и 2004 гг. (тысяч доз)

Сокращение использования технологий обеднения лейкоцитами объясняют высоким соотношением цена/эффективность.

Скрининг крови

До донации, на основе оценки гематокрита/гемоглобина и донорского опросника отведено 21,3 % доноров. Частота отводов в госпиталях (28,9%) несколько выше, чем в центрах крови (21,0%). По результатам лабораторного скрининга забраковано 151 000 доз компонентов крови (0,9% обследованных доз) от 1,2% доноров. Структура выбраковки включает скрининг бактериальной контаминации, но не детализируется.

Основной причиной бактериальной контаминации компонентов крови, в первую очередь тромбоцитов, является попадание в гемоконтейнер бактерий участка кожи донора, попавшего в просвет донорской иглы.

В 2006 году более половины (50,4%) организаций службы крови при заготовке аферезных тромбоцитов использовали устройства, отводящие первую дозу крови для лабораторного исследования. 37,6% организаций использовали такие устройства при заготовке цельной крови.

27,3% организаций службы крови вы полняли в 2006 году скрининг бактериальной контаминации тромбоцитов. Из 127 ответивш их центров крови 117 (92,1%) выполняли такое тестирование.

Около 1 485 000 доз было обследовано на наличие бактерий, в том числе культуральным методом - 57% (826 000 доз). Из 540 положительных результов подтверждено 283 (52,4%). При использовании альтернативных методов оценки бактериальной контаминации доля ложноположительных результатов составила 1,8%.

Биобезопасность

Между отчетами о работе службы крови в 2005 и 2007 годах между общественным и частным секторами были предприняты скоординированные усилия по созданию Сети партнерства США (US Biovigilance Network, USBVN). USBVN была создана как рабочая группа лидеров сообщества трансфузионной и клеточной терапии, скоординирована как общественно-частное партнерства между сообществами трансфузиологов и трансплантологов и федеральным правительством. Цель - совместная разработка программ, их управление и финансирование.

USBVN представит централизованную скоординированную систему идентификации побочных эффектов и предпосылок к ним, развившихся на любых этапах заготовки, переработки, выдачи, переливания или трансплантации.

Данные сети могут быть проанализированы для выявления возможных улучшений практики с тем, чтобы представить лучший опыт донорам и лучший результат - пациентам. Модуль гемобезопасности (hemovigilance) этой системы в Центрах контроля и предупреждения болезней (Centers for Disease Control and Prevention, CDC) Национальной сети безопасности здравоохранения (National Healthcare Safety Network, NHSN) начал работу с ограниченным количеством организаций в 2009 году. Для определения базовых показателей в исследовании были собраны данные о серьезных трансфузионных реакциях в 2006 году.

По расчетным данным произошло 72 000 трансфузионных реакций, требующих диагностического или лечебного вмешательства. То есть частота неблагоприятных трансфузионных реакций составила около 0,32 % от всех перелитых компонентов. Эта частота находится на нижней границе аналогичного показателя по данным других стран - от 0,3% до 0,7%. Предстоит образовательная работа по национальной гармонизации определений и стандартов отчетов о трансфузионных реакциях.

При оценке результатов внедрения отчетов о неблагоприятных трансфузионных реакциях подчеркивается, что не все реакции распознаются и становятся предметом отчета. В частности известно, что частота ТРАЛИ составляет 1: 5000 трансфузий. Соответственно, можно предположить трехкратное различие между частотой ТРАЛИ в клинике и в отчетах (табл. 5). Серьезным препятствием полагают отсутствие электронной системы передачи информации о неблагоприятных событиях. Такая система есть только в 34 % госпиталей, принявш их участие в исследовании. Полагают, что создание такой электронной системы в USBVN улучшит отчетность о неблагоприятных реакциях.

Таблица 5

Неблагоприятные трансфузионные реакции (по отчетам в службу крови)

Реакция	Количество	Частота (в расчете на все компоненты, перелитые в организациях, приславших отчеты, n=22466 00*)
Всего реакций, требующих диагностического или лечебного вмешательства	71994	1:312
Тяжелые аллергические реакции	4944	1:4540
Отсроченный гемолиз	1770	1:1268 1
Связанное с трансфузией острое поражение легких (ТРАЛИ)	1522	1:14748
Циркуляторная перегрузка	1110	1:20222
Посттрансфузионный сепсис	240	1:935 25
Угрожающие жизни реакции, потребовавшие серьезного медицинского вмешательства, например, назначения вазопрессоров, поддержки артериального давления, интубации или перевода в реанимацию	236	1:95 110
Острый гемолиз	141	1:159 191
АВ0-несовместимость	64	1:35 0719

* Аферезные тромбоциты учтены как дозы , а не как несколько эквивалентных доз

Другой модуль USBVN будет отслеживать неблагоприятные реакции у доноров. В исследовании работы в 2006 году также впервые собрали данные о таких реакциях. Было сообщено приблизительно об 11 000 тяжелых неблагоприятных реакциях у доноров, т.е. их частота составила приблизительно 0,07%.

Лечебный аферез

27,2% организаций практикуют лечебный аферез (52,8% центров крови и 26,4% госпиталей). Выполнено 112 109 процедур лечебного афереза, 20% (22 821) - центрами крови и 80% (89 288) - госпиталями (табл. 6).

Подбор совместимых доз

В 2006 году выполнено 18 774 000 процедур подбора, что на 67,3 % больше, чем в 2004 году (11 221 000 подборов). 93,6 % подборов были вы полнены серологически и 4,4% - электронно.

С учетом количества перелитых доз цельной крови и эритроцитов соотношение подбор: переливание составило 1,3.

Таблица 6

Процедуры лечебного афереза в 2006 году

Процедура	Центры крови	Госпитали	Всего процедур	Доля, %
Всего	22921	89288	112109	100
Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура	6557	19234	25791	23
Гемохроматоз	858	15849	16706	15
Миастения гравис	1934	8864	10798	10
Серповидноклеточная анемия	936	3876	4812	4
Хроническая воспалительная демиелинизирующая полирадикулонейропатия	835	3252	4087	4
Синдром Жильена-Барре	1227	2415	3643	3
Рассеянный склероз	509	1722	2231	2
Синдром Гудпасчера	363	935	1298	1
Другие	9603	33141	42744	38

Срок хранения эритроцитов до переливания

На вопрос о сроке хранения эритроцитов до переливания ответили 573 госпиталя (в предыдущем исследовании - 488). В основном в отчетах указана приблизительная оценочная величина. Лишь 45 госпиталей (7,8 %) смогли рассчитать срок хранения эритроцитов до переливания. Средний срок по оценочным данным составил 16,4 дня, по расчетным - 19,5 дней.

Цена компонентов крови

Среднее количество долларов, выплаченное госпиталем за дозу каждого компонента приведено в таблице 7.

Цены варьирует по регионам (максимум - на северо-востоке и юго-западе) и по госпиталям (чем больше переливаний - тем меньше цена). Еще одна преференция, которой могут пользоваться большие госпитали - скидки на компоненты крови, срок хранения которых близок к завершению.

Рост цены тромбоцитов связывают с внедрением контроля бактериальной контаминации для этой среды.

Таблица 7

Цена компонентов крови

Заключение

Тенденциями развития службы крови являются:

- параллельное существование некоммерческой системы сбора крови и клеток крови для переливания и коммерческой системы сбора плазмы для фракционирования;

- увеличение количества и доли донаций эритроцитов и тромбоцитов методом афереза;

- стремление к стандартизации, распространению передового опыта эффективной работы всех звеньев службы крови, профилактике неблагоприятных эффектов на всех этапах заготовки и переливания крови;

- сокращение количества аутологичных донаций;

- сокращение выбраковки крови по результатам лабораторных исследований вследствие системной политики рекрутирования добровольных безвозмездных доноров, их отбора и повышения специфичности скрининга маркеров инфекций;

- сокращение списания эритроцитов по истечению срока годности вследствие совершенствования системы управления запасами эритроцитов;

- сокращение переливания плазмы, рост продаж избытка плазмы, выделенной из цельной крови, на заводы по производству препаратов плазмы;

- рост практики разделения доз эритроцитов и плазмы на детские дозы - для педиатрических клиник;

- прекращение карантинизации плазмы;

- отсутствие практики вирусинактивации лабильных компонентов крови (несмотря на регистрацию в других странах двух разработанных в США технологий вирусинактивации - с амотосаленом и с рибофлавином);

- внедрение скрининга бактериальной контаминации тромбоцитов;

- внедрение системы отчетов о посттрансфузионных осложнениях.