С.Р. Мадзаев¹, Е.А. Шестаков¹, М.Е. Оспанова¹, Е.Б. Жибурт¹, А.В. Караваев²
¹Национальный медико-хирургический центр имени Н.И. Пирогова, г. Москва;
²Тульская областная станция переливания крови, г. Тула
Трансфузиология №1, 2013
Резюме
Американская ассоциация банков крови разработала Правила назначения переливания эритроцитов. Для этого изучили профильные публикации с 1950 по 2011 год по основным базам данных. В систематический обзор включили рандомизированные контролируемые испытания. AABB рекомендует придерживаться ограничительной стратегии трансфузий. У взрослых и детей – пациентов отделения интенсивной терапии трансфузии должны быть предусмотрены при концентрации гемоглобина 70 г/л или менее. У хирургических пациентов в послеоперационном периоде трансфузии должны быть предусмотрены при концентрации гемоглобина 80 г/л или менее, либо при симптомах (боль в груди, ортостатическая гипотензия или тахикардия, не отвечающая на восстановление жидкости, или застойная сердечная недостаточность).
Ключевые слова: переливание крови, доказательная медицина, эритроциты, правила.
Введение
Американская ассоциация банков крови (American Association of Blood Banks, ААВВ) разработала Правила назначения переливания эритроцитов [1].
Предпринятые действия
Изучили профильные публикации с 1950 по 2011 год по основным базам данных. В систематический обзор включили рандомизированные контролируемые испытания, в которых группы реципиентов крови были четко разделены на основе ясного показания (триггер, «спусковой крючок» или целевого уровня (порог), описанного как уровень гемоглобина или гематокрита, которые должны быть определены до переливания эритроцитов. Группа сравнения должна была получать переливания аллогенных или аутологичных эритроцитов при более высоких уровнях гемоглобина и гематокрита, чем группа вмешательства. Кроме того, в контрольной группе переливания могли назначаться в соответствии с действующей практикой, при которой целевой уровень мог быть определен не точно, но включены либеральные и ограничительные стратегии переливания крови. Включили в испытания хирургических и терапевтических больных с участием взрослых и детей. Побочные эффекты трансфузий не рассматривали. Также не рассматривали описательные исследования оценки влияния переливания крови. Для каждого испытания вычислили относительный риск (ОР) для аллогенной трансфузии в группе вмешательства по сравнению с группой контроля и соответствующие 95% до- верительные интервалы с помощью модели случайных эффектов.
Состав разработчиков
Для разработки правил была создана группа из 20 экспертов. 12 – настоящие или бывшие члены комитета ААВВ по клинической трансфузионной медицине. Еще 6 – рекомендованы уважаемыми профессиональными организациями. 15 врачей – патологи или гематологи, имеющие субспециализацию эксперта в трансфузионной медицине. Другие участники группы – анестезиолог, кардиолог, педиатр, травматолог и терапевт, являющийся специалистом по систематическим обзорам и методологии GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation, Классификация рекомендаций по оцениванию, развитию и определению качества).
Уровни доказательности
Использовали 4 градации качества доказательств: «Высокая» – указывает на значительную уверенность в оценке эффекта. Истинный эффект, вероятно, находится недалеко от предполагаемого эффекта, а дальнейшие исследования вряд ли изменят оценку влияния вмешательства на здоровье. «Умеренная» – указывает на уверенность, что оценка близка к истине. Дальнейшие исследования, вероятно, окажут существенное влияние на уверенность в оценке и могут изменить оценку влияния вмешательства на здоровье. «Низкая» – указывает на ограниченность уверенности в эффекте. Истинный эффект может существенно отличаться от предполагаемого, и дальнейшие исследования, вероятно, окажут существенное влияние науверенность в оценке эффекта и, вероятно, изменить оценку. «Очень низкая» – указывает на малую уверенность в оценке эффекта. Любая оценка эффекта весьма неопределенна. Сила рекомендации (за или против вмешательства) оценивается как «сильная» (указывающая на суждение, что большинство хорошо информированных людей сделают тот же выбор: «Мы рекомендуем...»), «слабая» (указывающая на суждение, что большинство хорошо информированных людей сделают такой же выбор, но значительное меньшинство такое выбор не сделает: «Мы предлагаем...»), или «неопределенная» (указывающая на суждение, что коллектив экспертов не сделал конкретных рекомендаций за или против вмешательства: «Мы не можем рекомендовать...»). Группа экспертов была проинструктирована, что в принятии рекомендации должны играть роль 4 фактора: качество доказательств, неопределенность в отношении баланса между желаемыми (польза) и нежелательными (вред) последствиями, неопределенность или изменчивость ценностей и предпочтений, а также практические установки или неопределенность – представляет ли вмешательство разумное использо- вание ресурсов (затраты). Система градаций рассматривает 4 основных фактора в определении силы рекомендации: - качество доказательств; - баланс между желаемыми (польза) и нежелательными (вред) результатами; - использование ресурсов; - предпочтения и ценности пациента. Хотя настоятельные рекомендации за или против медицинского вмешательства обычно отражают высокое качество доказательств, градация позволяет настоятельной рекомендации быть сделанной, даже если качество доказательств невысоко, но другие факторы поддерживают такую рекомендацию.
Клинические рекомендации
Вопрос 1
При какой концентрации гемоглобина должно быть принято решение о переливании эритроцитов госпитализированным гемодинамически стабильным пациентам?
Рекомендации
AABB рекомендует придерживаться ограничительной стратегии трансфузий. У взрослых и детей – пациентов отделения интенсивной терапии трансфузии должны быть предусмо- трены при концентрации гемоглобина 70 г/л или менее. У хирургических пациентов в послеоперационном периоде трансфузии должны быть предусмотрены при концентрации гемоглобина 80 г/л или менее, либо при симптомах (боль в груди, ортостатическая гипотензия или тахикардия, не отвечающая на восстановление жидкости, или застойная сердечная недостаточность). Качество доказательств: высокая; сила рекомендации: сильная.
Резюме доказательств
Выявили 19 исследований (n= 264 пациента), соответствующих критериям включения. В группе ограничительной тактики переливание эритроцитов получило на 39% пациентов меньше, чем в группе либеральной тактики. В рестриктивной группе среднее количество перелитых эритроцитов было меньше на 1,19 дозы, а средняя концентрация гемоглобина до трансфузии – меньше на 14,8 г/л. Значимых отличий в 30-дневной летальности, способности к самостоятельной ходьбе, продолжительности стационарного лечения и других исходах в двух сравниваемых группах – не выявлено. Рекомендация о 70 г/л у пациентов взрослого или детского отделений реанимации базируется на исследованиях TRICC (Transfusion Requirements In Critical Care) и TRIPICU (Transfusion Strategies for Patients in Pediatric Intensive Care Units), в которых 70 г/л был целевой уровень гемоглобина в ограничительной группе. Рекомендация о 80 г/л или симптомах основана на результатах исследования FOCUS (Transfusion Trigger Trial for Functional Outcomes in Cardiovascular Patients Undergoing Surgical Hip Fracture Repair), ограничительная стратегия в котором допускала переливание при гемоглобине ниже 80 г/л или вышеупомянутой симптоматике. Группа экспертов уверена, что данная рекомендация вероятно подходит для всех хирургических и терапевтических пациентов, за исключением группы с острым коронарным синдромом. Рестриктивная тактика трансфузий также рекомендована для пациентов, получающих зарезервированные аутологичные эритроциты. Рекомендация о достаточном уровне гемоглобина в 70 г/л не относится к пациентам, находящимся вне реанимации, поскольку эта ситуацияне изучалась. Также эта рекомендация не относится к дооперационным трансфузиям, поскольку это решение должно также учитывать ожидаемую потерю крови при хирургической операции.
Вопрос 2
При какой концентрации гемоглобина нужно предусмотреть решение о трансфузии у госпитализированных гемодинамически стабильных пациентов с имеющимся сердечно-сосудистым заболеванием?
Рекомендации
AABB рекомендует придерживаться ограничительной стратегии трансфузий. Трансфузии должны быть предусмотрены при концентрации гемоглобина 80 г/л или менее, либо при наличии симптомов (боль в груди, ортостатическая гипотензия или тахикардия, не отвечающие на восстановление жидкости, или застойная сердечная недостаточность).
Вопрос 3
При какой концентрации гемоглобина нужно предусмотреть решение о трансфузии у госпитализированных гемодинамически стабильных пациентов с острым коронарным синдромом?
Рекомендации
AABB не может дать рекомендацию «за» или «против» либерального или ограничительного порога трансфузии. Для определения оптимального порога трансфузии необходимы дальнейшее исследование. Качество доказательств: очень низкая; сила рекомендации: неопределенная.
Резюме доказательств
Систематический обзор не выявил каких-либо клинических исследований, оценивающих порог трансфузий у пациентов с острым коронарным синдромом.
Вопрос 4
Нужно ли скорее руководствоваться симптомами, нежели концентрацией гемоглобина при назначении трансфузии у госпитализированных гемодинамически стабильных пациентов?
Рекомендации
AABB полагает, что решения о трансфузии должны приниматься с учетом и симптомов и концентрации гемоглобина. Качество доказательств: низкая; сила рекомендации: слабая.
Резюме доказательств
Только в исследовании фокус FOCUS в принятие решения о трансфузии были включены симптомы. Но решение о трансфузии для группы пациентов с концентрацией гемоглоби- на менее 80 г/л могло быть принято и без учета симптомов. В оптимальном исследовании врач должен принимать решение, ориентируясь только на симптомы и не зная концентрации гемоглобина. Кроме того, отсутствует согласованность значимости симптомов для назначения трансфузии.
Дискуссия
Если ограничительная стратегия трансфузий распространится широко и заместит либеральную, то воздействие донорских эритроцитов на пациентов сократиться на 40% [2–10]. Клиницисты ежедневно принимают решения о трансфузиях в условиях неполных доказательств.Необходимы новые клинические исследования, включающие другие группы частых реципиентов трансфузий: пациенты с острым коронарным синдромом, пожилые пациенты, восстанавливающиеся после стационарного лечения, пациенты с желудочно-кишечными кровоточениями, трансфузиозависимые пациенты, пациенты с коагулопатиями или геморрагическим шоком, пациенты с черепно-мозговой травмой. Также необходимы исследования нового порога трансфузий, например 60 г/л.