Г.Н. Баранова, С.Р. Мадзаев, Е.А. Шестаков, Е.Б. Жибурт
Национальный медико-хирургический центр имени Н.И. Пирогова Минздрава России, г. Москва
Трансфузиология №1, 2013
Резюме
Сопоставлены две концепции: 1) нормирование переливания компонентов донорской крови на одну профильную койку; 2) менеджмента крови пациента. В современной медицине неодинаковы: 1) койки, 2) традиции, 3) стандарты, 4) врачи. Предложено инициировать комплекс исследований: - выяснению текущей ситуации с потреблением компонентов крови, - поиску лучших практик клинической трансфузиологии, - внедрению программ менеджмента крови пациента в клиники региона.
Ключевые слова: служба крови, переливание крови, койка, стандарт, менеджмент крови пациента.
Совещание службы крови III зоны Российской Федерации обратилось к Российской ассоциации трансфузиологов с предложением о разработке нормативов переливания ком- понентов донорской крови на одну профильную койку с учетом современных подходов доказательной медицины к назначению гемотрансфузионных сред [1]. Для реализации этого важного предложения необходимо ответить на простой вопрос: «Какова потребность организаций здравоохранения в донорской крови и ее компонентах?». Хотелось бы при этом определиться, чтобы крови было не только не меньше, но и не больше, чем нужно. В 1998 году Всемирная организация здравоохранения полагала достаточным уровнем ежегодной частоты донаций крови для развивающихся стран – 2% населения. Термин «потребность в крови для переливания» обычно означает «потребность в переливании определенного количества доз эритроцитов», поскольку потребность в трансфузиях плазмы существенно ниже (во всем мире донорскую плазму в основном направляют на заводы для фракционирования). Потребность в трансфузиях эритроцитов зависит от типа оказания медицинской помощи в госпитале. Полагают, что на реанимационную и хирургическую койку (acute bed) в больницах первичного звена необходимо 5–7 доз эритроцитов, а в специализированном институте – до 25–30 доз эритроцитов в год [2]. Классическим, пусть и отмененным (но не замененным) документом в нашей стране являются «Рекомендуемые нормы расхода компонентов донорской крови из расчета на одну профильную койку в год», утвержденные более 22 лет назад [3]. Спецификой практики российской службы крови является анахронизм учет крови и ее компонентов в литрах [4], тогда как весь мир учитывает в дозах (величина доз – стандартна) [5]. Учет в литрах несет в себе два скрытых недостатка: 1) Можно заготавливать дозы ниже стандартного объема – 405–495 без учета гемоконсерванта. Для коррекции кровопотери таких доз нужно будет больше, соответственно возрастает аллогенная нагрузка на реципиента, риск передачи инфекций и снижается лечебная эффективность. 2) Стимулируется использование устаревших консервантов большого объема, соответственно при равном объеме консервированной крови содержание собственно крови снижается. Проблемой оптимизации потребления крови клиникой занимаются во всем мире. В последние годы формируется концепция менеджмента крови пациента (Patient blood management) [6], основанная на достижениях доказательной медицины и направленная на: - минимизацию потери крови па- циента; - обеспечение оптимальной кон- центрации гемоглобина и уровня ге- мостаза для лучшего исхода лечения пациента; - отказ от ненужных трансфузий донорской крови; - сокращение расходов госпиталя; - использование альтернатив ге- мотрансфузиям. Фактически менеджмент крови пациента направлен и на оптимизацию управления запасами донорской крови в клинике и регионе.
Койки неодинаковы Несколько лет назад мы оценили соответствие действующих норм реальной потребности лечебных учреждений субъекта Российской Федерации, оказывающих специализированную помощь, и федеральной клиники, преимущественно оказывающей высокотехнологичную медицинскую помощь. Было установлено, что по большинству направлений оказания как специализированной, так и высокотехнологичной медицинской помощи расход компонентов донорской крови из расчета на одну профильную койку в год существенно сократился [7, 8]. В реальных условиях планирование обеспечения организаций здравоохранения компонентами крови целесообразно проводить с учетом опыта прошлых лет и внедрения новых медицинских технологий (табл. 1).
Традиции неодинаковы
Американская компания Premier, созданная для оптимизации закупок и службы качества госпиталей, анализировала эффективность лечения 7,4 миллиона пациентов, получавших помощь в 464 госпиталях. В результате анализа выявлена аномальная вариативность показателей применения компонентов крови в госпиталях США. Установлено, что если бы все госпитали внедрили практику переливания эритроцитов, применяющуюся в 25 % лучших госпиталей, они смогли бы сэкономить на закупках 165 миллионов долларов ежегодно и избежать переливания 802716 доз эритроцитов без изменения исхода лечения пациентов. Это заключение относится лишь к 10 диагнозам, при которых кровь переливается максимально часто и не включает расходы на лабораторные исследования, хранение, транспортировку, администрирование, а также увеличение стоимости лечения, если трансфузионные реакции требуют дополнительного пребывания в стационаре. Сокращение трансфузий также приведет к профилактике неопределенного количества непредсказуемых последствий трансфузионных реакций. Установлено, что использование крови занимает восьмое место в рейтинге возможностей сокращения расходов госпиталя. Рациональное применение крови позволяет госпиталю в среднем сэкономить 1,06 миллиона долларов в год. В наибольшей степени избыточное применение крови выявлено у пациентов с септицемией. За ними с небольшим отрывом находятся пациенты с эндопротезированием крупных суставов или повторными операциями, операциями на клапанах сердца или другими большими кардиохирургическими операциями [10].
Стандарты неодинаковы
Операции на открытом сердце, наряду с лечением наследственных и системных заболеваний, тяжелых форм висцеральной патологии, хирургическими вмешательствами высокой степени сложности, занимают ведущее место в перечне видов высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП), утвержденном приказом Минздравсоцразвития России [11]. На протяжении столетия показания к гемотрансфузии определялись эмпирически. Практика назначения компонентов крови зависит от традиций организации, персонального опыта врача и в отечественных нормативных документах определена в общем виде, допускающем широкую трактовку [12, 13]. В конце прошлого века в США 20% трансфузий аллогенной крови выполнялось в кардиохирургической практике. При обследовании 24 госпиталей было установлены серьезные различия в переливании крови: при шунтировании коронарных артерий 27–92% пациентов получали переливание аллогенных эритроцитов, 0–36% – тромбоцитов, 0–36% – СЗП и 0–17% – криопреципитата [14]. В XXI веке, на основе доказательств, появилась возможность внедрения кровесберегающей идеологии [15], позволяющей существенно сократить потребность в аллогенных трансфузиях [16]. При этом в кардиохирургической практике снижается количество перелитых эритроцитов и плазмы, а также доля интраоперационных трансфузий [17]. Образовательная работа по минимизации риска трансфузий и «пациентоцентричным» стратегиям менеджмента крови привела к сокращению трансфузий после шунтирования коронарных артерий с 2006 по 2008 год – на 30,6%, а в целом по сердечно-сосудистому отделению интенсивной терапии – на 18,2% [18]. В другом американском госпитале с 2004 по 2008 наблюдали увеличение потребления крови на 19%. В 2009 году введены целевые уровни гемоглобина, аналогично Пирогов- скому центру. Снижение потребления крови составило: в 2009 году – на 6%, а в 2010 году – на 11% по сравнению с 2008 годом [19]. Ограничительная (рестриктивная) стратегия переливания эритроцитов также должна опираться на оптимальные нижние границы концентрации гемоглобина. Так, в одно- центровом рандомизированном исследовании у кардиохирургических пациентов высокого риска применили две трансфузионных стратегии: или ограничительную (эритроциты переливали, если концентрация гемоглобина была меньше 70 г/л во время операции и 75 г/л или менее – после операции), или либеральную (эритроциты переливали, если кон- центрация гемоглобина была меньше 95 г/л во время операции и 100 г/л или менее – после операции). Большее количество побочных эффектов наблюдали в группе с ограничитель- ной стратегией [20]. Наши знания о побочных эффектах трансфузий обширны, но несовершенны. Так в проспективном когортном исследовании в двух голландских госпиталях показано, что гемотрансфузии увеличивают проницаемость капилляров легких. Причем это увеличение проницаемости не связано с концентрацией биоактивных липидов, HLA и HPA-антител в крови доноров [21]. Мета-анализ 31 рандомизированного исследования с участием 2282 пациентов показал, что использование интраоперационной аппаратной реинфузии у кардиохирургиче- ских пациентов сокращает частоту воздействия любых продуктов аллогенной крови и эритроцитов, а также снижает средний объем всех продуктов аллогенной крови, перелитых пациенту [22]. В 2005–2007 гг. в России вышел ряд приказов, утверждающих стандарты медицинской помощи больным с различными нозологиями при оказании высокотехнологичной медицинской помощи2. Высокотехнологичная медицинская помощь одного вида может быть оказана пациентам с разными нозологическими формами. Этими приказами регламентировано, среди прочего, и применение компонентов крови. Оценили соответствие стандартам частоты трансфузий и расхода компонентов крови при оказании высокотехнологичной медицинской помощи по сердечно-сосудистой хирургии в клинике, внедрившей кровесберегающую идеологию. Установлено, что потребность в эритроцитах снижается в 2–5 раз, а в свежезамороженной плазме – в 20–40 раз по сравнению с величинами, предусмотренными действующими стандартами (табл. 2). При кардиохирургических операциях (шунтирование коронарных артерий, протезирование клапанов сердца) целесообразно внести в стандарты оказания медицинской помощи использование аппаратной реинфузии крови.
Врачи неодинаковы
Пять лет назад система госпиталей Bon Secours Healthcare System изучила практику применения крови двенадцатью кардиохирургами, работающими в пяти различных шта- тах. Выявлены существенные различия объема, порога и частоты трансфузий. Внедрение лучших практик клинической трансфузиологии проводили в течение 4 лет. Средний расход эритроцитов на кардиохирургического пациента сократился с 6,2 до 2,2 доз. С учетом того, что назначение 1 дозы обходится в 1100 долларов, экономия в расчете на 1 пациента в среднем составила 4400 долларов. Фактически сократилось как количество реципиентов крови, так и количество трансфузий одному реципиенту – за счет снижения целевой концентрации гемоглобина (гематокрита). Для сокращения применения крови в госпиталях американские анали- тики в 2012 году рекомендуют запуск шести мероприятий.
1. Создание мультидисциплинарной команды по применению крови.
2. Сотрудничество клиницистов и закупщиков для поиска альтернативных продуктов и процедур.
3. Внедрение правил переливания крови, основанных на доказательствах.
4. Образование и поддержка клинического решения для информирования клиницистов о правилах в реальном времени.
5. Разработка процессов мониторинга соблюдения правил и обеспечение обратной связи с клиницистами.
6. Мониторинг и измерение влияния улучшений [10]. Коллеги имеют основания для подобных рекомендаций: этот комплекс мероприятий в 2006–2012 гг. успешно реализован в Пироговском центре. В результате проведенной работы переливание эритроцитов в центре в расчете на одного пациента сократи- лось в 1,5 раза, а переливание плазмы – в 7 раз. При этом улучшились все показатели работы клиники [23–29].
Заключение
Насколько хорошо мы знаем работу производственного звена службы крови (ежегодный национальный анализ РНИИГиТ), настолько плохо мы знаем (практически – terra incognita) работу клиник: кто, что, кому и зачем переливает? Официального ста- тистического инструментария нет, есть лишь единичные работы с плохой репрезентативностью и сопоставимостью. Инициатива коллег службы крови III зоны Российской Федерации по разработке нормативов переливания компонентов донорской крови с учетом современных подходов доказательной медицины к назначению гемотрансфузионных сред находится в тренде мировой трансфузионной медицины. Оптимальным путем реализации этой инициативы является инициация комплекса исследовательских работ по: - выяснению текущей ситуации с потреблением компонентов крови, - поиску лучших практик клинической трансфузиологии, - внедрению программ менеджмента крови пациента в клиники региона. Приглашаем всех коллег к активному участию в этой работе.