Cлужба крови России - новые рубежи

Е.А. Селиванов, Т.Н. Данилова, В.В. Богданова, И.Н. Дегтерева, М.Ш. Григорьян

Российский НИИ гематологии и трансфузиологии ФМБА, г. Санкт-Петербург

Федеральное медико-биологическое агентство г. Москва

Трансфузиология № 3-4, 2009

Обеспечение лечебно- профилактических учреждений консервированной кровью и ее компонентами осуществляют организации и структурные подразделения донорства крови и ее компо нентов: станции переливания крови (СПК), центры крови (ЦК), отделения переливания крови (ОПК) и больницы, заготавливающие кровь (БЗК). Руководство данными учреждениями и подразделениями осуществляет Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации, научно-исследовательские институты. Предложения по развитию службы крови в 2008-2010 годах были разработаны Министерством здравоохранения и социального развития России и одобрены на заседании президиума Совета при Президенте Российской Федерации по реализации приоритетных национальных проектов и демографической политике. В программу развития службы крови было включено три основных направления:
-техническое переоснащение учреждений службы крови;

-информатизация;

-развитие массового добровольного донорства.

Статистические данные о деятельности учреждений, производящих заготовку, хранение, транспортировку донорской крови и ее компонентов, являются ресурсом, который может быть использован для дальнейшего развития отрасли.
Российский НИИ гематологии и трансфузиологии в соответствии с поручением Минздравсоцразвития России ежегодно проводит комплексный анализ производственной деятельности указанных учреждений и подразделений, что дает возможность в динамике оценить кадровый потенциал, состояние донорства, объемы заготовки крови, количество забракованной крови и ряд других показателей, позволяющих определить динамику развития. Представленные в объяснительных записках к отчетам материалы расширяют объем информации.

В 2008 году в Российской Федерации функционировала 151 станция переливания крови и центры крови, 515 отделений переливания крови и 103 больницы, заготавливающие кровь (рис.1). В 2008 году 12 станций переливания крови было закрыто или трансформировано в филиалы региональных СПК. Уменьшение количества ОПК (на 69) обусловлено их закрытием или преобразованием в отделения заготовки крови СПК соответствующего субъекта Российской Федерации. Прекращена заготовка крови в 11 больницах, ранее заготавливающих кровь.

Таблица 1 - Материально-техническая база службы крови

Сведения о материально-технической базе службы крови представлены в таблице 1. Как видно из таблицы, в 2008 году по сравнению с 2007 годом произошло снижение числа реакторов (на 2) и рефрижераторных центрифуг (на 38). Отмечен рост числа рефрижераторных центрифуг на шесть стаканов (на 22), низкотемпературных прилавков и шкафов (на 276), аппаратов для проведения плазмафереза (на 134). В ряде регионов учреждениями службы крови было приобретено новое современное оборудование: аппараты для плазма и цитафереза, анализаторы иммуноферментные, холодильники, центрифуги, термостаты, шоковые замораживатели плазмы и другое оборудование. Сведения о количестве и структуре должностей в учреждениях и подразделениях службы крови представлены в таблице 2.

Таблица 2 - Количество и структура должностей в службе крови в 2008 г.

Таблица 3 - Динамика показателей развития донорства и заготовки крови в России в 2007-2008 гг.

Всего по России обеспеченность штатами составила 94,7%. По сравнению с 2007 годом общее число штатных должностей в службе крови РФ уменьшилось на 1116 ставок (3,0%), их структура изменилась: несколько снизилось число штатных медицинских должностей (врачей на 218,25, среднего медперсонала - на 482, младшего медперсонала - на 284,5 ставки), а число должностей инженерно-технического и прочего персонала практически осталось прежним. По сравнению с 2007 годом стало меньше должностей, занятых в заготовке крови, компонентов и стандартных сывороток (на 1622,9 - 6,7 %), но число должностей, занятых в производстве препаратов крови, увеличилось на четверть (на 533,75 - 26,1%). Учреждения службы крови на 74 территориях из 80 заготавливали кровь и компоненты только в полимерные контейнеры. Применялись полимерные контейнеры производства НПО СИНТЕЗ (Курган) и зарубежных фирм TERUMO, GREEN CROSS, BAXTER. На станциях переливания крови было заготовлено 82,3 % всей крови, в ОПК - 17,63 % , в больницах -0,07%.

Рис. 2 - Донорство и заготовка крови в 2008 году

Рис. 3 - Соотношение платных и безвозмездных доноров

 В таблице 3 представлена динамика донорства и заготовки крови в России за последние два года.

Данные, иллюстрирующие состояние донорства и объемы заготовленной донорской крови в 2008 году, представлены на рисунке 2.

Общее число доноров в 2008 году по сравнению с 2007 годом возросло на 1,7% (30 229 человек). Число платных доноров (рис.3) снизилось на 17,0 % (32 355 человек), увеличилось число безвозмездных доноров на 3,9 %, (62 850 человек), первичных доноров - на 2,0 % (13297 человек). Выросло также число доноров плазмы (на 8,0 %), иммунных доноров (на 18 %), при этом снизилось число доноров клеток крови (на 6,5%). Наблюдается тенденция к некоторому увеличению общего числа кроводач (на 0,02%), в том числе безвозмездных (на 1,8%). Общее число плазмодач в 2008 году возросло на 6,4 %, безвозмездных - на 9,1%. Объем заготовленной цельной крови в 2008 году увеличился по сравнению с 2007 годом на 5,1% и составил 1821419,4 л.

Изменение общего числа доноров с 1998 по 2008 годы представлено на рисунке 4, а на рисунках 5,6,7 - изменение числа доноров в 2008 году по сравнению с 2007 годом, соотношение платных и безвозмездных доноров в 2008 году, число доноров на 1000 населения в различных зонах Российской Федерации. Число доноров в 2008 году несколько уменьшилось в 3,4,5 зонах, а в 1,2,6,7,8 и 9 зонах отмечалась тенденция к увеличению их числа. Наиболее высокие цифры количества доноров на 1000 населения (превышающие средние показатели по России) наблюдались в 2,3,4,5,7 зонах. Изменение числа иммунных доноров и доноров клеток крови представлено на рисунке 8.

Рис. 4 - Изменение числа доноров с 1998 по 2008 г.

Рис. 5 - Число доноров в различных зонах Российской Федерации
в 2008 г. (за 100% принят уровень 2007 г.)

Рис. 6 - Соотношение платных и безвозмездных доноров в различ-
ных зонах Российской Федерации в 2008 году

Рис. 7 - Число доноров на 1000 жителей в различных зонах Российс-
кой Федерации в 2008 г.

Рис. 8 - Число иммунных доноров и доноров клеток крови в
2002-2008 гг.

По данным работников станций переливания крови основными причинами, препятствующими развитию донорства являются:

- невыполнение отдельными руководителями предприятий положений Закона РФ «О донорстве крови и ее компонентов», Трудового кодекса РФ в части предоставления донорам дополнительного дня отдыха, т.к. руководству предприятий и организаций невыгодно отпускать сотрудников для дачи крови, а особенно представлять им дополнительный день отдыха;

- отказ некоторых промышленных предприятий в проведении «Дня донора», что не позволяет гражданам реализовать донорскую функцию;

- недостаточная пропаганда и агитация донорства;

- отток населения из районов Дальнего Востока;

- снижение социальной привлекательности и популярности донорства;

- низкая оплата компенсации на питание;

- рост числа заболеваний, в т.ч. инфекционных;

- старение населения;

-изменение структуры службы крови (сокращение числа ОПК и СПК);

- затруднения при проведении станциями переливания крови «Дней донора» в селах, т.к. администрациями районов не организуется доставка жителей из ближайших населенных пунктов. В литературе имеются указания на то, что с целью увеличения числа донаций целесообразно введение градации при награждении доноров знаком «Почетный донор России».

На рисунке 9 представлено изменение объема заготовки цельной донорской крови с 1998 по 2008 год, а на рисунке 10 - изменение объема заготовки крови в различных зонах по сравнению с2007 годом. Как видно из рисунка 10 в 2008 году объем заготовленной цельной крови увеличился во всех зонах. Заготовка консервированной крови на одну койку достигала 2392 мл в 5 зоне, значительно превышая среднероссийский показатель (рис.11).

Также объем заготовки крови на одного жителя лидирует в 5 зоне, достигая 19,6 мл (рис.12). Величина объема одной безвозмездной кроводачи (рис.13) была наиболее высокой в 3 и 8 зонах (соответственно 440 и 438 мл).

Рис. 9 - Изменение объёма заготовки крови с 1998 по 2008 г.

Рис. 10 - Заготовка крови в различных зонах Российской Федерации
в 2008 г. (за 100% принят уровень 2007 г.)

Рис. 11 - Заготовка консервированной крови на 1 койку в различных
зонах Российской Федерации в 2008 г.

Рис. 12 - Заготовка цельной крови на 1 жителя в различных зонах
Российской Федерации в 2008 г.

Рис. 13 - Величина объема одной безвозмездной кроводачи в различ-
ных зонах Российской Федерации в 2008 г.

Рис. 14 - Использование консервированной крови в 2008 году

Рис. 15 - Использование форменных элементов в 2008 г.

Рис. 16 - Использование плазмы в 2008 году

Рис. 17 - Методы заготовки плазмы в 2008 г.

Рис. 18 - Структура брака консервированной крови в 2008 г.

 Для гемотрансфузий было использовано в 2008 году 0,1 % от общего объема консервированной крови, на производство компонентов и препаратов - 95,3%, на бактериологический контроль - 0,6%, абсолютный брак консервированной крови составил 3,8% , прочие расходы и остаток составили 0,17% (рис.14). Обращает на себя внимание последовательное сокращение доли консервированной крови, выданной на переливание в ЛПУ (2004 г. - 0,52%; 2005 г. - 0,32%; 2006 г. -0,2%; 2007 -0,14%; 2008 г.- 0,1%). Это подтверждается и соотношением переливаемых в ЛПУ объемов цельной крови и эритроцитсодержащих сред (2004 г. - 1:34; 2005 г. - 1:55; 2006 г.-1:80; 2007 г. - 1:126; 2008 г. - 1:181). Принципы гемокомпонентной терапии прочно внедряются в клиническую трансфузиологию, что соответствует современным научным представлениям.

68,8 % форменных элементов крови было израсходовано на производство компонентов, 0,3% - на производство стандартных эритроцитов, препараты крови(аминокровин и инфузамин) не производились, брак составил 4,5%, доля списанной эритромассы - 18,7%, другие расходы (на сепари рование, передано в другие учреждения) и остаток составили 7,7% (рис.15). 41,6% (в 2007 г. - 44,3 %) плазмы было использовано для производства компонентов, 9,5% - на производство препаратов (в 2007 г. -11,6%),0,7% - на производство стандартных сывороток, брак со ставил 1,5%, другие расходы (на сухую плазму, на лабораторные исследования, выдано в другие учреждения) и остаток составили 46,7% (рис.16). Плазма заготавливалась следующими методами: методом прерывистого плазмафереза - 29,3% (в2007 г.-30,7%), аппаратного - 13,9% (в 2007 г. - 10,6%), центрифугирования - 53,9%, спонтанного оседания эритроцитов 0,5%, сепарирования - 1,4%, цитафереза - 1,0 % (рис.17).

Структура брака консервированной крови 2008 году представлена следующими причинами: положительное исследование на сифилис - 9,2%, австралийский антиген - 9,4%, антитела к гепатиту С-15,0%, ВИЧ-антитела - 0,96%, повышение АЛТ-42, 74%, бой посуды -3,0%, прочие причины -19,7%. Среди прочих причин - гемолиз, хилез, недоборы, контакт с больными гемотрансмиссивными инфекциями, повышение билирубина, ложнопо-ложительная реакция на ВИЧ (рис.18). Число доноров, у которых были выявлены гемотрансмиссивные инфекции, представлено на рисунке 19.

Существенное нарастание брака консервированной крови по разделу «прочие причины» в 2008 году (почти до 20% от общего объема забракованной крови) в большинстве случаев обусловлено значительным числом сомнительных результатов реакций на сифилис и гепатиты В и С, что связано с применением недостаточно качественных тест-реактивов. В ряде территорий зафиксирован большой брак по причине хилеза и несоответствия соотношения крови и консерванта в контейнере, что может свидетельствовать об отсутствии у доноров информации о том, что перед дачей крови нельзя употреблять жирную пищу, а также о недостаточной квалификации медицинского персонала, осуществляющего взятие крови.

В 2008 году по сравнению с 2007 годом в России увеличился объем заготовленной консервированной крови на 4,5% (табл. 4). При этом увеличился выпуск эритроцитной взвеси почти наполовину (на 44,9 %), эритроцитной массы, обедненной лейкоцитами и тромбоцитами (на 17,0 %), свежезамороженной плазмы (на 2,5%). Положительным моментом является также интенсивный рост выпуска иммуноглобулина для внутривенного введения (увеличение на 25,4%).

Однако, по сравнению со значительным увеличением в 2007 году производства эрит-роцитной массы, в 2008 году приостановился рост ее выпуска (98,3% от этого показателя 2007 года), криокон-сервированной эритроцитной массы (88,2% от 2007 года), концентрата тромбоцитов (97,7%), альбумина (94,3%), тромбина (73,8%), а также иммуноглобулинов: антистафилококкового (98,0%), противоклещевого (86,0%) и антирезус (80,7%). В 2008 году почти на 60% снизилось производство нативной плазмы, гипериммунной антистафилококковой плазмы (на 20,5%), не производился аминокро-вин. Наблюдается снижение производства криопреципитата (на 38 % по сравнению с 2007 годом), многие станции переливания крови прекратили или значительно снизили его производство, в настоящее время отсутствует современный технологический регламент его производства.

В пояснительных записках имеются указания на использование для лечения больных гемофилией импортного фактора VIII.

В таблице 5 представлены сводные расчетные показатели деятельности службы кро­ви России в 2007-2008 годах.

Наиболее крупное производство препаратов крови развернуто на Ивановской, Нижегородской, Самарской, Свердловской, Челябинской, Липецкой, Вологодской об­ластных станциях переливания крови, Московской ГСПК.

В таблице 6 представлены сведения о производстве препаратов крови в различных регионах Российской федерации.

В 2008 году не производились: фибриноген, пленка фибринная, сыворотка «Глюнат», иммуноглобулин протвогриппозный, аминокровин. Криопреципитат выпускался в 37 регионах (из 80). Прекращен выпуск 10% раствора альбумина в Алтайском крае, Новгородской и Кировской областях, иммуноглобулина человеческого нор­мального - на Белгородской ОСПК. 10% раствор альбумина выпускали в 14-ти регионах РФ. Объемы выпуска 10% альбумина в динамике наблюдения представлены на рисунке 20. Средний выход альбумина из одного литра плазмы составил в 2008 году 227 мл, иммуноглобулинов антирезус и антистафилококкового - 37,25 и 7,5 дозы соответственно, что укладывается в рамки регламента Выпуск иммуноглобулина человеческого нормального осуществляли в 7 регионах, антистафилококкового- в 9, антирезус - в 2. Производство иммуноглобулинов всех видов, начиная с 1998 года, постоянно снижается(рис.21).

Рис. 19 - Число доноров, забракованных в России в 2007-2008 годах

Таблица 4 - Производство консервированной крови, компонентов
и препаратов в Российской Федерации в 2007-2008 гг.

Таблица 5 - Расчетные показатели деятельности службы крови России

Следует отметить нарастание производства и выпуска в лечебную сеть иммуноглобулина для внутривенного введения на Нижегородской и Ивановской ОСПК (2004 г.- 8903 дозы, 2005 г. -14883 дозы, 2006 г. - 31892 дозы, 2007 г. - 33986 доз, 2008 г. -42608 доз). На Свердловской ОСПК продолжается производство чрезвычайно ценного препарата: иммуноглобулина против клещевого энцефалита, объем производства  которого, однако, в 2008 году несколько снизился и составил 232036 доз - 86,0% по отношению к 2007 году. В 2008 году приступили к выпуску иммуноглобулина челове-ческого нормального и антистафилококкового на Тамбовской ОСПК полибиолинана Нижегородской ОСПК. Тромбин производился только в Тамбовской ОСПК.

Как было указано выше, количество отделений переливания крови в Российской федерации в 2008 году значительно сократилось по сравнению с 2007 годом. Снизилась и доля крови, заготавливаемой в ОПК: с19,6% от общего количества в 2007 году, до 17,6% в 2008 году. Показатели деятельности отделений переливания крови в 2008 году представлены на рисунках 22-25. Обращает на себя внимание значительный процент консервированной крови, выданной отделениями переливания крови для переливания- 52,3% от общего количества консервированной крови, использованной для этих целей. Число доноров, зарегистрированных в отделениях переливания крови, составляет 22,5% от общего количества доноров. Как видно из иллюстраций, количество доноров, сдающих кровь в ОПК, и объем заготавливаемой цельной крови за последние 5 лет отчетливо имел тенденцию к снижению, что связано с уменьшением числа отделений переливания крови.

Положительные моменты деятельности ОПК: более высокая доля первичных доноров и объема безвозмездной кроводачи (рис.26).

В 2008 году на станциях переливания крови Российской Федерации активно внедрялись новые технологии, направленные на снижение инфекционной безопасности гемотрансфузий - карантини-зация плазмы, лейкофильтра-ция гемокомпонентов, ПЦР диагностика, вирусная инактивация плазмы. Два первых указанных способа широко используются станциями переливания крови почти всех регионов России.

По данным 2008 года метод карантинизации плазмы внедрен в 77 из 80 регионов Российской федерации. Целым рядом СПК накоплен уже значительный опыт по каран-тинизации плазмы. Не проводили карантинизацию плазмы в 2008 году Ингушетия, Чеченская, Тувинская республики. В таблице 7 приводится соответствующий цифровой материал по карантинизации плазмы в учреждениях службы крови России в 2007-2008 годах.

Безусловно, метод каранти-низации плазмы дает положительный эффект, однако клеточные компоненты от тех же доноров используются без карантинизации. Так, в 2008 году было использовано для трансфузий 375191 литр эритроцитсодержащих сред, 383333 дозы концентрата тромбоцитов, 74644 дозы криопреципитата. В период с 2002 по 2008 год было официально зарегистрировано 7 случаев заболевания реципиентов ВИЧ инфекцией, после трансфузии им указанных наименований компонентов крови.

Карантинизация эритроцитов (на основе технологии криоконсервирования эритроцитов при умеренно низких температурах) используется в Барнауле, С-Петербурге и других городах.

Таблица 6 - Производство препаратов крови на СПК России в 2008 году

Рис. 20 - Производство альбумина на СПК в 1998-2008 гг.

Рис. 21 - Производство иммуноглобулинов всех видов на СПК
в 1998-2008 гг.

Рис. 22 - Показатели деятельности ОПК России в 2008 г.
(за 100% приняты данные в целом по России)

Рис. 23 - Показатели деятельности ОПК России в 2008 г. (продолжение).
(за 100% приняты данные в целом по России)

Рис. 24 - Число доноров в ОПК в 2005-2008 гг.

Рис. 25 - Заготовка цельной донорской крови в ОПК России
в 2004-2008 гг.

Рис. 26 - Доля первичных доноров в ОПК и в среднем по России
в 2005-2008 гг.

Таблица 7- Данные по карантинизации плазмы в России в 2007-2008 гг.

В 2008 году в 53 регионах Российской федерации производилась лейкофильтрация эритроцитсодержащих сред, плазмы и тромбоконцентрата, причем использовались как отечественные, так и зарубежные лейкофильтры. Однако объем передаваемых в ЛПУ фильтрованных сред невелик и составляет, соответственно, 17, 8, 10% от общего объема указанных сред, использованных в клинической практике.

Инактивация вирусов применялась на 14 СПК, ПЦР-диагностика - на 7. Данные свидетельствуют о том, что внимание на расширение и совершенствование методов выявления гемотрансмиссив-ных инфекций должно быть усилено.

В 2008 году проводилась подготовка кадров для учреждений службы крови России на базе краевых, республиканских и областных СПК. Всего в учреждениях службы крови России по вопросам производственной трансфу-зиологии было подготовлено в три раза больше врачей по сравнению с 2007 г (1916 и 536 человек соответственно), также средних медицинских работников (2008 г. - 3244, 2007 - 1123 человек), инженерно-технических работников - 12 человек (в 2007 г . - 82). По клинической транс-фузиологии прошли подготовку 5993 врача (в 2007 г. - 6841) и 7185 средних медицинских работников (в 2007 г. - 6901). Анализ деятельности службы крови России в 2008 г. показывает, что впервые за много лет отмечено увеличение общего числа доноров и объема заготовки цельной донорской крови. Число доноров увеличилось в 45 территориях из 80 (56%), а заготовка крови - в 52 территориях(65%), причем, не только за счет увеличения количества доноров, но и за счет увеличения числа кроводач. Положительными моментами являются также увеличение числа первичных доноров, доноров плазмы, иммунных доноров, доноров клеток крови, числа плазмодач (в т.ч. безвозмездных). На треть возросла доля плазмы, полученная самым оптимальным методом - методом автоматического плазмафереза в УСК, в основном, на тех территориях, которым были выделены
средства из федерального бюджета в 2008 г. Последовательно повышается уровень использования компонентов крови в клинической практике. Внедряются новые технологии при производстве компонентов крови: карантинизация плазмы, лейкофильтрация, аутодонорство крови и ее компонентов, вирусинактивация плазмы. Выявленные нами положительные тенденции развития службы крови в 2008 году позволяют оптимистично оценить прогноз развития производственной и клинической трансфузиологии.

В 2008 году Министерством здравоохранения и социального развития России в программу мероприятия по развитию службы крови были включены 15 СПК субьектов Российской Федерации и 6 Федеральных учреждений, которые получили оборудование по заготовке, переработке, хранению донорской крови и ее компонентов, а также компьютерное и сетевое оборудование. В 2009 году запланированы поставки оборудования на 30 учреждений различных регионов России: станции переливания крови, Центр крови, НИИ.

В настоящее время, согласно приказу Минздрав соцразвития России ¹ 416 от 7.07.09 г. проводится мониторинг, целью которого является получение оперативной информации о реализации усилий по развитию службы крови, ее анализ и оценка, выявление имеющихся проблем.

Впервые за много лет средства массовой информации масштабно начали освещать проблемы донорства, появились методические рекомендации (инструкция) по коммуникативной работе с донорами. Таким образом, можно констатировать начало большой работы по материальному перевооружению службы крови, поднятию престижа донорства крови и ее компонентов; при этом решается задача улучшения снабжения лечебно-профилактических учреждений кровью и ее компонентами.

Авторы статьи выражают глубокую благодарность руководителям учреждений и подразделений службы крови, врачам-методистам, обеспечившим своевременное представление информации за 2008 год. Надеемся на дальнейшее сотрудничество.