А.В. Чечеткин, В.В. Данильченко, М.Ш. Григорьян, А.Б. Макеев, Л.Г. Воробей, В.Е. Солдатенков
ФГБУ «Российский НИИ гематологии и трансфузиологии ФМБА России», г. Санкт-Петербург
Трансфузиология №4, 2014
Резюме
В статье представлены результаты анализа структуры заготовки донорской плазмы и использования трансфузиологических технологий обеспечения ее безопасности в Российской Федерации в 2009–2013 гг. Показана динамика заготовки карантинизированной, лейкоредуцированной и патогенинактивированной плазмы, определена степень внедрения новых технологий в деятельность учреждений службы крови федеральных округов России.
Ключевые слова: плазма, заготовка плазмы, плазмаферез, лейкоредукция, инактивация патогенов.
Введение
Донорская плазма является востребованным компонентом крови, широко применяемым при лечении различных заболеваний и патологических состояний [1, 2]. Кроме того, плазма является необходимым сырьем для производства лекарственных препаратов, прежде всего иммуноглобулинов, альбумина и факторов свертывания [3]. Для сохранения биологических свойств и обеспечения безопасности донорской плазмы используются современные технологии ее заготовки, основанные на аферезе и включающие в себя тестирование на маркеры инфекционных заболеваний, карантинизацию, лейкоредукцию, инактивацию патогенов [4, 5]. В последние годы в развитых и развивающихся странах отмечен рост потребности как на плазму для трансфузий, так и лекарственные препараты, производимые из плазменных белков. Целью работы явилось исследование структуры методов заготовки и уровня использования обеспечивающих безопасность плазмы технологий в учреждениях службы крови федеральных округов России.
Материалы и методы
Проведен анализ показателей отраслевых статистических наблюдений Минздрава России по форме № 39 «Отчет станции, отделения переливания крови, больницы, ведущей заготовку крови», а также данных пояснительных записок к ним за 5-летний период с 2009-го по 2013 годы. Аналитические данные представлены исходя из административного деления (8 федеральных округов (ФО) России. Дополнительно рассчитывали показатели деятельности станций переливаний крови (центров крови) (СПК) и отделений переливания крови (трансфузиологических отделений) (ОПК) [6]. Статистическая обработка данных проводилась с использованием компьютерных программ Microsoft Excel.
Результаты и обсуждение
Внедрение в деятельность учреждений службы крови современных трансфузиологических технологий привело к позитивным изменениям в структуре заготовки донорской плазмы. За период 2009–2013 гг. доля плазмы, заготовленной в учреждениях службы крови методом автоматического плазмафереза, выросла в 1,5 ра за и составила 23,1% (рис. 1). За 5 лет наблюдений доля плазмы, полученной дискретным аферезом, уменьшилась с 29,8% до 16,7%. Заготовка плазмы методом центрифугирования дозы консервированной крови в течение этого периода варьировала в пределах от 51,9% до 57,7%. Увеличение доли плазмы, полученной автоматическим аферезом, имеет важное значение, так как позволяет повысить качество плазмы и производительность труда персонала, занятого заготовкой компонентов крови.
Так, по данным С.Н. Кононенко и соавт. [7], внедрение автоматического плазмафереза в производственную деятельность СПК позволило получать плазму с более низким содержанием эритроцитов и лейкоцитов, увеличить в 2 раза производительность заготовки плазмы, снизить в 3,1 раза частоту патологических реакций у доноров по сравнению с дискретным аферезом. По показателю заготовки плазмы методом афереза на 1000 населения (2,4 л) Россия уверенно опережает такие страны, как Финляндия (0,53 л) или Испания (0,63 л), приближаясь к показателям Италии (3,61 л), но уступает по объему заготовки аферезной плазмы Германии (22,8 л).
Следует отметить, что степень внедрения автоматического афереза в различных регионах Российской Федерации существенно различается. Так, в учреждениях службы крови Центрального ФО автоматическим аферезом в 2013 г. заготавливали 28,1% плазмы, а в Дальневосточном ФО – 13,6% (рис. 2). Такие региональные особенности во многом обусловлены уровнем технического оснащения СПК и ОПК, количеством доноров плазмы и потребностью лечебных стационаров в свежезамороженной плазме (СЗП). Известно, что значительная доля высокотехнологичной медицинской помощи оказывается в медицинских организациях Центрального ФО [8]. Вместе с тем, степень доступности аферезной плазмы для населения существенно различается в субъектах Федерации. Так, в 2013 году в Центральном ФО было заготовлено методом афереза 3,1 л на 1000 населения, в Уральском ФО – 3,2 л, а в Дальневосточном ФО – 1,8 л, в Северо-Кавказском ФО – 0,8 л.
Из всего объема 91% аферезной плазмы в 2013 году был заготовлен на СПК, 9% – на ОПК. В СПК доля плазмы, заготовленной методом автоматического плазмафереза, была в 1,8 раза больше в сравнении с ОПК (24,8% и 13,8% соответственно). Наоборот, в ОПК доля плазмы, заготовленной методом центрифугирования дозы крови, была в 1,3 раза больше в сравнении с СПК (72,8% и 54,7% соответственно). Несмотря на то, что оснащенность аппаратами для плазмафереза СПК и ОПК в 2013 году была примерно одинаковой, в СПК количество плазмы, заготовленной методом автоматического плазмафереза на 1 аппарате, была больше в 2 раза, чем в ОПК (166,4 л и 81,6 л соответственно). Количество заготовленной методом автоматического афереза плазмы в расчете на 1 сотрудника в СПК (10,5 л) была в 2,2 раза больше по сравнению с аналогичным показателем в ОПК (4,7 л).
Внедрение современной технологии заготовки плазмы от доноров позволило интенсифицировать процесс карантинизации донорской плазмы, который значительно эффективнее можно организовать при заготовке плазмы от активных (кадровых) доноров [9]. Количество карантинизированной плазмы, выпускаемой учреждениями службы крови России, за пять лет выросло в 1,4 раза, и в 2013 году было произведено более 631,8 тыс. л карантинизированной СЗП (рис. 3). Поскольку в зависимости от метода приготовления СЗП может содержать значительное число лейкоцитов (до 108 лейкоцитов в 1 л), которые могут вызывать различные патологические посттрансфузионные реакции, для повышения безопасности плазмы используют методы лейкоредукции [10]. За период 2009–2013 гг. объем заготовки лейкоредуцированной плазмы в учреждениях службы крови страны увеличился более чем в 2 раза (табл. 1). Следует отметить, что мониторинг использования технологии лейкоредукции плазмы осуществляется в большинстве европейских стран на постоянной основе, в России – с 2011 года.
Как известно, во многих странах Европы, в частности в Бельгии, Франции и др., вся плазма, заготовленная для трансфузии, подлежит лейкоредукции. В других странах этот показатель имеет меньшее значение: в Греции – 48%, в Италии – 30% [11].
При детальном анализе установлено, что наиболее активно лейкоредукционные технологии для плазмы используются в учреждениях службы крови Уральского ФО, где по итогам 2013 го да было подвергнуто лейкоредукции более 83% всей плазмы (рис. 4).
Для плазмы, снятой с карантинного хранения вследствие неявки донора на повторное обследование, применяли технологии инактивации патогенных биологических агентов с помощью различных методов: фотодинамический метод с добавлением в плазму метиленового синего с последующим облучением видимым светом; добавлением амотосалена и ультрафиолетовым облучением (УФО); применением рибофлавина (витамин B2) и УФО. За последние годы объем патогенинактивированной плазмы в службе крови России увеличился в 3 раза (табл. 2).
Наиболее активно инактивация плазмы применяется в учреждениях службы крови Северо-Кавказского и Южного федеральных округов (рис. 5). В этих округах в 2013 году было подвергнуто инактивации патогенов от 13,7% до 17,4% заготовленной донорской плазмы.
В отдельных странах Европы вся плазма для трансфузий подвергается инактивации патогенов (Бельгия, Франция и др.). В других странах значение этого показателя существенно меньше: в Греции – 10%, Германии – 1% [11]. При этом доля различных технологий патогенинактивации в европейских странах существенно отличается. Так, в Бельгии 96,57% плазмы обрабатывали с помощью добавления метиленового синего с последующим облучением видимым светом, 3,43% – с помощью технологии на основе добавления в плазму амотосалена и УФО [12]. Во Франции 21,79% плазмы инактивировали с использованием метода «сольвент-детергент», 64,72% плазмы – с использованием метиленового синего и облучения видимым светом, 13,4% – с помощью технологии добавления в плазму амотосалена и УФО.
Важными аспектами, влияющими на степень внедрения методов инактивации патогенов в практику работы службы крови, являются стоимость оборудования и расходных материалов, производительность обработки компонентов, требуемая высокая степень стандартизации качественного и количественного состава гемокомпонентов, ограниченность данных о влиянии на прионы [13]. Результаты клинического применения вирусинактивированных гемокомпонентов являются обнадеживающими, однако нуждаются в дальнейшем изучении, прежде всего с целью исключения у реципиентов мутагенного (генотоксического), канцерогенного и других побочных действий инактивирующих веществ и продуктов их реакций.
Заключение
За период 2009–2013 гг. в деятельность учреждений службы крови России были внедрены и получили развитие современные технологии заготовки и обеспечения безопасности донорской плазмы. Доля плазмы, полученная методом автоматического плазмафереза, выросла в 1,5 раза и составила более 23% от общего объема заготовленной плазмы. Количество карантинизированной плазмы, выпускаемой службой крови России, за пять лет выросло в 1,4 раза, доля заготовки лейкоредуцированной плазмы увеличилась более чем в 2 раза, значительно увеличилась доля патогенинактивированной плазмы. Степень использования современных технологий заготовки и обеспечения безопасности донорской плазмы характеризуется региональными особенностями: в отдельных федеральных округах доля полученной автоматическим аферезом плазмы достигает 31,1%, лейкоредуцированной плазмы – 83,7%, патогенинактивированной плазмы – 17,7% от общего объема заготовленной донорской плазмы.
Литература
1. Цыбуляк Г.Н., Чечеткин А.В. Инфузионно-трансфузионная терапия // Общая хирургия повреждений: Руководство для врачей. – СПб.: Гиппократ, 2005. – С. 148–185.
2. Жибурт Е.Б., Чечеткин А.В. Гемотрансфузионная терапия // Клиническая гематология: Руководство для врачей / Под ред. А.Н. Богданова и В.И. Мазурова. – СПб.: Фолиант, 2008. – С. 462–476.
3. Тхай С.В., Захаров В.В., Русанов В.М. Пути решения проблемы обеспечения российского производства препаратов крови плазмой для фракционирования // Вестн. Службы крови России. – 2012. – № 1. – С. 44–48.
4. Плугарева И.В., Чечеткин А.В., Бойцова М.Ю. Эффективность применения трансфузий вирусинактивированной плазмы при оказании высокотехнологичных видов хирургической помощи // Вестн. гематологии. – 2012. – № 1. – С. 69.
5. Мельникова В.Н., Плешаков В.Т., Селиванов Е.А, Беляева З.П. Лейкофильтрация крови и ее компонентов: теоретические и практические аспекты // Вестн. службы крови России. – 2003. – № 1. – С. 21–24.
6. Чечеткин А.В., Данильченко В.В., Григорьян М.Ш. и др. Совершенствование мониторинга эффективности заготовки плазмы в учреждениях службы крови // Трансфузиология. – 2014. – № 1. – С. 6–14.
7. Кононенко С.Н., Чечеткин А.В., Семелев В.Н., Копелец А.В. Частота патологических реакций у доноров гемокомпонентов // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. – 2007. – Прил. № 4 (20). – С. 34.
8. Белостоцкий А.В. Основные направления обеспечения населения высокотехнологичной медицинской помощью // Пробл. социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. – 2011. – № 2. – С. 25–27.
9. Селиванов Е.А., Чечеткин А.В., Макеев А.Б. и др. Карантинизация свежезамороженной плазмы в службе крови Российской Федерации // Трансфузиология. – 2013. – № 1. – С. 5–11.
10. Чечеткин А.В., Кононенко С.Н., Кузьмин Н.С. Лейкофильтрация свежезамороженной плазмы в производственной трансфузиологии // Трансфузиология. – 2004. – № 2. – С. 39–43.
11. van Hoeven L.R., Janssen M.P., Rautmann G. The collection, testing and use of blood and blood components in Europe. 2011 report // Directorate for the quality of medicines and healthcare of the Council of Europe (EDQM). – 2014. – 64 р.
12. Lozano M., Cazenave J.-P., Braunig B., Behr-Gross M.-E. Implementation of pathogen reduction technologies for blood components for transfusion: updated table 2009–2010 // European committee (partial agreement) on blood transfusion (CD-P-TS). – Strasbourg, EDQM, 2013. – 4 p.
13. McClaskey J., Xu M., Snyder E.L., Tormey C.A. Clinical trials for pathogen reduction in transfusion medicine: a review // Transfus. Apher. Sci. – 2009. – Vol. 41, № 3. – Р. 217–225.