Служба крови России: современное состояние и перспективы развития

Е.А. Селиванов, Т.Н. Данилова, И.Н. Дегтерева, М.Ш. Григорьян

ФГУ «Российский НИИ гематологии и трансфузиологии» ФМБА России, г. Санкт-Петербург

Трансфузиология №4, 2010

Аналитические данные о деятельности учреждений и подразделений службы крови за последние годы свидетельствуют о положительных тенденциях: стабилизировалось число учреждений и подразделений службы крови, увеличилось число доноров, число кроводач и плазмодач, объем заготавливаемой крови и компонентов. Положительными моментами также являются рост объема средней разовой дозы, увеличение числа доноров плазмы и объема плазмы, полученной методом плазмафереза. Внедрение новых технологий (карантинизации плазмы, лейкофильтрации, вирусинактивации) позволяет повысить уровень инфекционной безопасности гемотрансфузий. Указанные сдвиги в сфере производственной трансфузиологии благоприятно сказываются на обеспечении ЛПУ необходимыми и безопасными трансфузионными средами. Проведенный анализ позволяет положительно оценить прогноз дальнейшего развития производственной и клинической трансфузиологии в России.

Ключевые слова: служба крови, трансфузиология, гемотрансфузия.

Служба крови России представляет собой единую государственную систему, деятельность которой направлена на обеспечение потребностей лечебных учреждений в консервированной крови, ее компонентах и препаратах. Развитие и достижения производственной трансфузиологии являются одним из условий дальнейшего прогресса клини- ческой медицины, различных разделов хирургии, анестезиологии, реанимации, гематологии, клинической токсикологии, трансплантологии и других клинических дисциплин. Важность материалов, характеризующих производственные показатели деятельности отечественной службы крови подчеркнута в ряде работ.

В настоящем сообщении представлены данные о состоянии службы крови в 2009 году, а также в динамике по сравнению с 2002 годом. Материалами для мониторинга служили сведения официальных статистических отчетов (форма № 39) учреждений службы крови, подведомственных Министерству здравоохранения и социального развития. Одновременно анализировались и обобщались сведения, представленные в пояснительных записках к отчетам. В 2009 году в Российской Федерации функционировало 146 станций переливания крови и центров крови, 482 отделений переливания крови (ОПК) и 100 больниц, заготавливающих кровь (рис. 1). По сравнению с 2002 годом количество СПК сократилось на четверть, ОПК - вдвое, БЗК - в 3 раза (табл. 1). 

Научно-исследовательские институты - 3

Станции переливания крови - 146

Краевые - 8

Республиканские - 21

Областные - 51

Городские - 66

Отделения

переливания крови - 482

Больницы, заготавливающие кровь - 100

Таблица 1

Количество СПК, ОПК, БЗК в Российской Федерации в 2002-2009 гг.

Больницы, заготавливающие кровь (БЗК), имелись в республиках Дагестан (40), Алтай (11), Тыва (14), Бурятия (1), Саха (12), Алтайском крае (1), областях - Томской (4), Магаданской (2), Амурской (1), Сахалинской (4), Камчатском крае (5), Чукотском АО (5). Сведения о материально-технической базе службы крови представлены в таблице 2. В 2009 году по сравнению c 2008 годом продолжается снижение числа реакторов (на 4), суперцентрифуг (на 10), рефрижераторных центрифуг (на 62). При этом выросло число рефрижераторных центрифуг на шесть стаканов (на 7), число низкотемпературных прилавков и шкафов (на 174) и особенно аппаратов для проведения плазмафереза - почти на четверть (на 153 - 22,9%). По сравнению с 2002 годом отмечаются аналогичные, только в большей степени выраженные изменения.

Таблица 2

Материально-техническая база службы крови РФ

Сведения о количестве и структуре должностей в учреждениях и подразде-лениях службы крови представлены в таблице 3. Всего по России в 2009 году обеспеченность штатами составила 94,5%. Обеспеченность штатами в 2002 году была выше по сравнению с 2009 годом. Общее количество штатных должностей в 2009 году уменьшилось на 1445 ставок (3,9%), а занятых в заготовке крови, компонентов и стандартных сывороток - на 1596 ставок (6,4%). Структура кадров изменилась в связи с реформированием службы крови в 2005-2009 гг. Общие данные о донорстве и заготовке крови в 2009 году представлены на рисунке 2, а динамика донорства и заго- товки крови - в таблице 4. Общее число доноров в 2009 году по сравнению с 2008 годом возросло на 4,2% (77 126 человек), однако не достигло показателей 2002 г.

Штаты учреждений службы крови РФ 2002-2009 гг.

                                                                Штатные                                      Занятые

Изменение количества доноров с 1999 по 2009 год представлено на рисунке 3, а соотношение платных и безвозмездных доноров по России в целом и по зонам - на рисунках 4, 5. Динамика изменения числа доноров в 2009 году по сравнению с 2008 годом и число доноров на 1000 жителей в различных зонах РФ иллюстрирована рисунками 6, 7. Выросло число доноров плазмы (на 11,6% по сравнению с 2008 г. и в 1,7 раза по сравнению с 2002 годом), иммунных доноров (на 6,6% по сравнению с 2008 г., на 19,8% - с 2002 г.), доноров клеток крови (на четверть по сравнению с 2008 г. и в 3,5 раза по сравнению с 2002 г.). Наиболее интенсивное повышение числа иммунных доноров и доноров клеток крови произошло в 2005-2009 годах (рис. 8). Несколько увеличилось общее число кроводач (на 1,9%), в том числе безвозмездных (на 1,8% с 2008 г.), но не достигло уровня 2002 г. - 83,1%. Важно отметить, что общее число плазмодач в 2009 году возросло по сравнению с предыдущим годом на 10,8%, а по сравнению с данными 2002 г. в 1,6 раза, а безвозмездных плазмодач на 11,1% и в 2 раза соответственно.

В 2002 г. 85% объема цельной крови заготавливалось в полимерные контейнеры, а в 2009 г. практически все учреждения службы крови заготавливали кровь и компоненты только в полимерные контейнеры. Применялись полимерные контейнеры производства НПО СИНТЕЗ (Курган) и зарубежных фирм TERUMO, GREEN CROSS, BAXTER. На станциях переливания крови в 2009 году было заготовлено 81,65% всей крови (в 2002 году - 68,8%), в ОПК - 18,3% (2002 г. - 30,8%), в больницах - 0,05% (2002г. - 0,4%). Все возрастающие объемы заготовки крови (рис. 9) в специализированных условиях отвечают современным требованиям. Объем заготовленной цельной крови в 2009 году увеличился по сравнению с 2008 годом на 7,5% и составил 1957401,8 л, по отношению к 2002 году этот показатель увеличился на 21,8%. Заготовка крови в 2009 году увеличилась во всех зонах Российской федерации (рис. 10), причем заготовка крови на 1 койку в 6 зонах из 9 значительно превышала среднероссийские показатели (рис. 11). Общее число донаций (плазмо- и кроводач) в различных зонах Российской федерации в 2009 году представлено на рисунке 12. В среднем по России приходится 25,7 донаций на 1000 населения, колебания составляли от 6,1 донации (Республика Ингушетия) до 63,8 и 58,1, соответственно в Липецкой и Ивановской областях.

В 2009 году 32 территории РФ из 80 представили данные о применении аутокрови и аутокомпонентов. Число аутодоноров составило 8405 человек (в 2007 г. - 5194 чел.), что составило 0,48% от их общего числа (в 2007 г. - 0,29%). Аутодонорами являлись подготавливаемые к плановым операциям беременные женщины, больные хирургического и ортопедического профиля. Наибольшее количество аутодоноров зафиксировано в Москве (3 000), Новосибирской области (1067), Кемеровской области (795), республике Чувашия (740). Несмотря на некоторое увеличение числа аутодоноров полученные данные позволяют считать, что аутодонорство пока не имеет заметного веса в обеспечении проводимой гемокомпонентной терапии.

За указанный период времени доля плазмы, полученная с помощью прерывистого плазмафереза, имеет тенденцию к росту. Увеличилась более чем в 3 раза по сравнению с 2002 годом доля плазмы, полученная методом аппаратного плазмафереза.

Таблица 4

Методы заготовки плазмы (% от общего объема)

Расчетные показатели деятельности службы крови за 2005-2009 гг. приведены в таблице 5.

За указанные годы увеличилась доля форменных элементов крови использованных на производство компонентов крови. Доля плазмы, использованной в производстве компонентов, уменьшилась на 20%, а в производстве препаратов - почти вдвое. Более чем в 2 раза возросла доля «других расходов» и остатка. Это связано с уменьшением производства препаратов крови, а также с тем, что основной объем полученной плазмы направляется на карантинизацию. Производство консервированной крови, компонентов и препаратов учреждениями службы крови России представлено в таблице 6. Среди прочих причин - гемолиз, хилез, недоборы, контакт с больными гемотрансмиссивными инфекциями, повышение билирубина, ложноположительная реакция на ВИЧ. Обращает на себя внимание рост брака по разделу «Прочие причины», в 2009 году он превысил аналогичный показатель 2008 года и составил 24,1% от всего объема забракованной крови. Значительный объем забракованной крови частично обусловлен сомнительными результатами реакций на сифилис, гепатиты В и С, что, по-видимому, связано с применением недостаточно качественных тест-реактивов. Кроме того, в связи с повышенной активностью аланинаминотрансферазы забракована кровь еще 65625 доноров. Возможно, это обусловлено гипердиагностикой в связи с некачественными реактивами. Вероятно также наличие у доноров хронических заболеваний печени, некачественным питанием и вредными привычками. По графе «Другие причины» забракована кровь 35162 человек. Данные лица были временно отведены от донорства.

Согласно постановлению Правительства Российской федерации (21.06.08 г.) в 2008 году 15-ти станциям переливания крови были выделены средства из федерального бюджета на развитие службы крови по основным направлениям: техническое переоснащение учреждений службы крови, информатизация, развитие безвозмездного массового добровольного донорства.

Одной из главных задач службы крови является обеспечение безопасности гемотрансфузий, в первую очередь инфекционной. Несмотря на тщательный отбор, обследование доноров, кровь и компоненты крови, используемые для трансфузий, сохраняют опасность заражения реципинтов вирусными инфекциями. В 2009 году продолжается внедрение новых технологий, снижающих риск переноса инфекционных заболеваний. Важность этих акций подчеркнута в ряде работ. Наиболее широко распространена карантинизация плазмы, которая в 2009 году использовалась во всех регионах Российской Федерации.

По отношению к объему всей поступившей в клинику плазмы карантинизированная плазма в 2009 году составляет 74,5%. Безусловно, метод карантинизации плазмы дает положительный эффект, однако компоненты крови от тех же доноров используются без карантинизации: эритроцитсодержащие среды, концентрат тромбоцитов, криопреципитат. Ежегодно поступают сообщения о заражении реципиентов ВИЧ, гепатитами после трансфузий концентрата тромбоцитов эритроцитсодержащих сред. В практику службы крови активно внедряются также лейкофильтрация гемокомпонентов, вирусная инактивация плазмы, ПЦР диагностика.

Известно, что лейкофильтрация способствует уменьшению пороговой концентрации вирусов, содержащихся в крови и способных инициировать возникновение инфекционных заболеваний. Более 90% вирусов находится в структуре лейкоцитов, в связи с чем лейкодеплеция способствует снижению опасности заражения реципиентов гепатитами, ВИЧ-инфекцией, цитомегаловирусом и другими гемотрансмиссивными инфекциями. Лейкофильтрация осуществлялась с помощью отечественных и зарубежных лейкофильтров в 2009 году в 62 регионах Российской Федерации.

Таблица 5

Доля профильтрованных гемокомпонентов,

выданных в лечебно-профилактические учреждения РФ (%)

В нашей стране для вирусинактивации плазмы зарегистрирована и используется аппаратура «Терафлекс». Данный способ применяют Краснодарская КСПК, Пензенская ОСПК и ряд других станций переливания крови. Вирусная инактивация тромбоконцентрата проводится на аппарате Intersept Blood System (Cerus-Baxter). В ряде территорий РФ уже приобретено соответствующее оборудование (Самарская обл.). Сдерживает внедрение указанных методик отсутствие сведений о полученной среде в нормативно-технических документах. ПЦР диагностика в 2009 году использовалась в 12-ти субъектах РФ (в 2008 году - в 7-ми). Данный метод внедряется очень активно, ежемесячно данные меняются, присоединяются новые территории.

Проблема безопасности донорской крови может быть решена и за счет следующих мероприятий:

• уменьшения потребности в донорской крови за счет внедрения в клиническую практику системы сбережения крови и развития аутодонорства;

• уменьшения потребности в донорах за счет внедрения мультикомпонентного донорства, а также увеличения кратности изъятия крови и плазмы у донора в год;

• внедрения новых технологий заготовки и фракционирования крови, приготовления препаратов крови, биотехнологий приготовления диагностических и лечебных белковых препаратов крови;

• совершенствование скрининга противомикробных, антивирусных и антитоксических антител у доноров. Однако данная проблема еще долгие годы будет оставаться в поле зрения работников службы крови, инфекционистов и эпидемиологов.

Отделения переливания крови являются подразделениями службы крови, непосредственно решающие организационные и производственные вопросы клинической трансфузиологии и несомненно играют большую роль в обеспечении необходимой гемотерапии.

Динамика количества доноров за последние годы, доли первичных доноров, объема заготовки цельной крови и объема одной безвозмездной кроводачи иллюстрированы рисунками 25-28. Проведенный анализ деятельности ОПК свидетельствует о большой роли отделений переливания крови в обеспечении лечебных учреждений кровью и ее компонентами. Огромные размеры нашей страны, удаленность и труднодоступность некоторых больниц, сложности при доставке туда гемотрансфузионных сред указывают на необходимость сохранения и развития этих подразделений службы крови.

В настоящее время планируется строительство современных заводов по производству вирусобезопасных препаратов крови. В целях повышения безопасности и качества гемотрансфузионной терапии, обеспечение прослеживаемости «от вены до вены» большое значение имеет создание информационного пространства службы крови и развитие донорства крови на основе создания единой информационной базы. На это указано и в Федеральном Законе № 122, где подчеркнута необходимость разработки и поддержки информационных стандартов (электронного обмена, штрих кодирования и маркировки крови и ее компонентов). Актуально также создание и ведение централизованных информационных сервисов, реализация пилотных региональных проектов. На основе внедрения информационных технологий возможно создание в России системы Гемовиджиленс, позволяющей прослеживать каждую порцию компонентов крови от донора до реципиента, фиксировать посттрансфузионные осложнения, в том числе инфекционные, устанавливать связь между гемотрансфузией и возникновением у реципиента инфекционного заболевания. Такая система функционирует в течение ряда лет во Франции и в ряде других зарубежных стран. Актуальным является также определение путей сближения с требованиями к инфекционной безопасности крови и ее компонентов с зарубежными странами.

Таким образом, принятые правительством России и Минздравсоцразвития меры по пропаганде донорства привели к увеличению общего числа доноров и долевого участия населения в донорстве плазмы, клеток крови, иммунном донорстве. Проводимая модернизация оборудования станций переливания крови позволила шире использовать аппаратные методы получения плазмы и клеток крови, повысить безопасность гемотрансфузий.

Данные о современном состоянии службы крови позволяют позитивно оценить прогноз дальнейшего развития производственной и клинической трансфузиологии при условии соответствующей финансовой поддержки государства.