А. Хофманн, С. Фармер, А. Шандер
Медицинское общество по проблемам крови, Лаксенбург, Австрия,
Центр по исследованию здоровья населения, Институт инновационных исследований здравоохранения Куртина (CHIRI), Университет Куртина, Западная Австралия;
Медицинское обществопо проблемам крови, Гиен Форрест, штат Западная Австралия, Австралия, Отделение анестезиологии и реанимации и гипербарической медицины;
Институт для пациентов с проблемами крови и бескровной медицины и хирургии в госпитале и медицинскомцентре Инглвуд, штат Нью-Джерси, США;
Анестезиология и медицина в медицинской школе Синай, Нью-Йорк, штат Нью-Йорк, США.
Трансфузиология № 3, 2010
Введение
Устойчивое сохранение и стимулирование здоровья является общей задачей государственных структур современного общества. Последние 50 лет затраты на здравоохранение постоянно опережают экономический рост в странах с высоким индексом развития человеческого потенциала (ИРЧП). Это означает, что частные и общественные затраты на здравоохранение в отношении к валовому внутреннему продукту (ВВП) постоянно растут, поглощая денежные средства из других экономических секторов. Например, в Соединенных Штатах 15,3 % от ВВП в 2006 году было потрачено на здравоохранение в сравнении с только 5,1 % в 1960 году. За тот же период доли в Японии и Австралии увеличились с 3,0 до 8,1 % и с 3,8 до 8,7 %, и подобные изменения наблюдались в большинстве стран Европы. При растущих ограничениях бюджета это даже более важно, чем оптимальное распределение финансовых и человеческих ресурсов в секторе здравоохранения.
Анализ «затраты-эффективность» становится широко распространенным механизмом, помогающем принимать решения высокопоставленным политикам для распределения ресурсов в общественном и частном здравоохранении. Анализ «затраты-эффективность» выполняет сравнение любого распределения ресурсов с их измеряемыми результатами, например, годы жизни или годы жизни с поправкой на качество жизни (QALY), количество предотвращенных смертей, количество предотвращенных инфекций и т.д. При использовании анализа «затраты-эффективность» лечебно-профилактические учреждения могут улучшать свои показатели работы, а частные и общественные страховые компании могут более легко определять, какие виды лечения оплачивать и в какой степени. Он является полезным инструментом для объединения результатов медицинской статистики и затратных показателей, а также для рассмотрения и последующей модификации или отказа от некоторой медицинской практики, если она показывает себя слишком затратной или недостаточно эффективной.
Удивительно, что анализ «затраты-эффективность» не используется повсеместно для сравнения трансфузии с другими альтернативными методами лечения. Трансфузионная практика начала широко проникать в системы здравоохранения более чем 60 лет назад, и сейчас распространена во всех областях хирургии и в большинстве областей медицины, особенно в области онкологии. Она воспринимается многими клиницистами как единственный вариант лечения. Однако, при 14,65 миллионах переливаний эритроцитов и 10,39 миллионах переливаний единиц концентратов тромбоцитов Соединенные Штаты достигли в 2006 году вершины использования продуктов крови. В связи с настоящей динамикой в большинстве, если не во всех, стран с высоким индексом развития человеческого потенциала большое беспокойство вызывает вопрос, как долго донорская база сможет выдерживать такую нагрузку. При сохранении текущих тенденций потребность в аллогенных компонентах крови может вскоре превосходить их поставки.
В дополнение к нехватке материалов, в настоящее время появляется другая важная, связанная с трансфузией проблема, которой не было еще десять лет назад. В 1999 году в клинических многоцентровых рандомизированных, контролируемых испытаниях трансфузионных требований в реаниматологии, сравнивающих либеральную трансфузионную политику (гемоглобин <10 г/дл) с ограничительной трансфузионной политикой (гемоглобин <7 г/дл), найдено, что в группе либеральной трансфузии было значительно больше неблагоприятных исходов сердечных заболеваний, включающих инфаркт миокарда и легочные отеки, и полиорганной недостаточности в сравнении с пациентами группы ограничительной трансфузии. Хотя общая 30-дневная смертность между группами была схожа, смертность в госпитале и степень смертности среди пациентов, которые были более молодые (возраст <55 лет) или с менее тяжелым состоянием болезненные (оценки по APACHE II ≤20) были значительно выше в либеральной группе. В недавно появившейся литературе по крупным наблюдательным исследованиям также сообщается, что трансфузия является явным независимым предсказателем повышенной смертности и заболеваемости, включая внезапные сердечные приступы, инфаркт миокарда, полиорганную недостаточность (MOF), острый респираторный дистресс-синдром [ARDS], острую почечную недостаточность (ARF) и инфекции. Имеются также накапливающиеся доказательства по зависимости неблагоприятных результатов от объема трансфузии. Иммуномодуляция, длительные поражения и воспалительные эффекты, возникающие после трансфузий, рассматриваются как причины этих неблагоприятных результатов. Если существует причинная связь между трансфузиями и неблагоприятными результатами, то такие непредусмотренные последствия должны переводиться в дополнительные затраты здравоохранения и могут представлять один из наиболее затратных статей расходов в здравоохранении.
Даже без учета вклада возможных, связанных с трансфузией осложнений, проблемы с поставками донорской крови и серьезные бюджетные ограничения в современном секторе общественного и частного здравоохранения делают обязательным определение затрат и эффективности такого лечения в сравнении с альтернативными способами терапии.
Доступные способы лечения для снижения использования аллогенной крови
Многие альтернативные способы лечения, уже оцениваемые с помощью анализа «затраты-эффективность», рассматриваются как максимально сохраняющие собственные эритроциты у пациентов. Вследствие этого, необходимость аллогенных трансфузий может быть значительно снижена или полностью исключена для некоторых групп пациентов. Это было показано в нескольких медицинских учреждениях, где эти способы используются для пациентов конкретным образом. Способы лечения включают дооперационную диагностику анемии и лечение стимулирующими процесс образования эритроцитов агентами и/или железом (энтерально или парентерально) и другими действующими на кровь препаратами, хирургические методики и устройства в сочетании с кровоостанавливающими средствами и анестезирующими методиками для минимизации потери крови, аутогенное сохранение крови и восстановление с помощью нормоволемической гемодилюции и интра- и постоперационное сохранение клеток крови и инфузионная терапия с использованием коллоидных и/или кристаллоидных растворов.
Проблемные области
Не менее пяти различных проблемных областей должны учитываться при использовании анализа «затраты-эффективность» для сравнения трансфузионной медицины с альтернативными способами лечения для определения политики здравоохранения:
(а) Определение реальной стоимости трансфузии аллогенной крови и других методов лечения.
(b) Определение реальной стоимости аллогенных продуктов крови.
(с) Влияние донорского потенциала на поставки донорской крови, требования к компонентам крови и предельные затраты на них.
(d) Ограничения показаний для применения трансфузии и других методовлечения.
(е) Упущенные факторы в существующих анализах «затраты-эффективность» применения трансфузии в здравоохранении.
Для такого принципиального рассмотрения важны параметры, используемые в отношении увеличения соотношения «затраты-эффективность» (ICER) (уравнение 1).
Уравнение 1. Отношение (ICER)
ICER =CCS - СTxn
ECS - ETxn
где CTxn - средние общие затраты на пациентов с трансфузионной терапией, CCS - средние общие затраты на больных, получающих терапию альтернативными способами лечения. ETxn - суммарная эффективность для пациентов с трансфузионной терапией. ECS - суммарная эффективность для пациентов с альтернативными способами лечения.
(а) Определение реальной стоимости процесса трансфузии аллогенной крови
Реальная стоимость трансфузии CTxn пока еще плохо понятна. Хотя, принимающие решения лица в сфере здравоохранении, администрация лечебно-профилактических учреждений и клиницисты осознают, что доля затрат на компоненты крови составляет большую часть от всех затрат на терапевтические продукты, закупаемые лечебно-профилактическими учреждениями, они обычно понимают, что затраты на приобретение компонентов крови составляют некую долю от суммарных затрат на трансфузию. Это, в свою очередь, может привести к неправильным клиническим и административным решениям. Поэтому первая конференция по согласованию стоимости компонентов крови (COBCON 1) была созвана в 2003 году для разработки всесторонней и стандартизованной методики для оптимизации оценки стоимости трансфузии. Группа специалистов-трансфузиологов обсуждала методики оценки с использованием модифицированных методов Дельфи. Признав ограниченность моделей «процесс-поток», было установлено, что следующей итерацией для всесторонней оценки стоимости трансфузии может быть модель калькуляции на активной основе, которая будет оптимальной для плательщиков, провайдеров здравоохранения и для общества в целом.
Такая модель должна охватывать все связанные с трансфузией процессы до, во время и после реального применения трансфузии. Она включает суммарное количество анализов крови доноров и реципиентов, выполняемых в банке крови и в центральной лаборатории, логистические процессы по всей холодовой цепи компонентов крови, наблюдение трансфузионных реакций, администрирование и мониторинг компонентов крови, и другие процессы. Также вследствие широкого использования Перечня максимальных заказов на кровь для хирургических операций (MSBOS) многие ЛПУ заготавливают фиксированное количество компонентов аллогенной крови для каждого пациента, подвергающегося стандартизированному хирургическому вмешательству. Это обычно происходит независимо от пола, возраста и индекса массы тела пациента - существенных факторов обуславливающих различия в использовании трансфузии. Вследствие этого превентивная практика расчета MSBOS, принимаемая для многих предтрансфузионных этапов процесса, часто заканчивается для пациента не использованием трансфузии. Эти процессы, не учитываемые в распространенных исследованиях по затратам на трансфузию, должны быть включены в анализ затрат процесса трансфузии и, следовательно, в CTxn для правильного расчета ICER.
На основании доступной для COBCON 1 экспертизы составлено основное уравнение затрат (уравнение 2) для расчета стоимости трансфузии из социальнойперспективы. Оно включает расходы, понесенные для доноров, включая затраты на перевозку и издержки на донора, стоимость приготовления компонентов крови для трансфузии, затраты на трансфузионную логистику и приготовления внутри ЛПУ, затраты на администрирование и мониторинг реальной трансфузии, затраты на лечение неблагоприятных реакций трансфузии, затраты на лечение гемотрансмиссивных болезней, затраты на судебный процесс (иски инфицированных пациентов), затраты на потерянную трудоспособность и, наконец, затраты на организацию и поддержание национальной системы гемобезопасности.
Уравнение 2. Суммарная стоимость трансфузии крови
СTxn= c1x1 + c2x2 + c3x3 + c4x4 + c5x5 + c6x6 + c7x7 + c8x8 + c9x9
x4
где CTxn - общие затраты на перелитую единицу; х4 - суммарное количество перелитых единиц; с1х1 - средние расходы, понесенные для донора × количество сдач крови = общие затраты на донора; с2х2 - средние затраты на изготовление единицы × изготовленные единицы = общие затраты на производство; с3х3 - средние затраты на единицу, приготовленную для трансфузии × приготовленные единицы = суммарные затраты на подготовку к трансфузии в ЛПУ; с4х4 - средние затраты администрирования на перелитую единицу × перелитые единицы = суммарные госпитальные затраты администрирования трансфузии; с5х5 - средние затраты на неблагоприятные события трансфузии (кратковременные) × события = суммарные затраты на лечение неблагоприятных реакций; с6х6 - средние затраты на переносимые трансфузией заболевания (длительные) × случаи = суммарные затраты на переносимые трансфузией заболевания; с7х7 - средние затраты на судебный процесс на случай × судебные дела = суммарные затраты на судебные процессы; с8х8 - средние затраты по потере трудоспособности в день × дни нахождения в госпитале и реабилитации = суммарные затраты на потерю трудоспособности; с9х9 - средние затраты на случай гемобезопасности × случаи = суммарные затраты на гемобезопасность.
Такой же комплексный подход можно использовать при расчете CTxn из представленных провайдером здравоохранения данных, опуская в уравнении с1х1+ с6х6 + с7х7 + с8х8 + с9х9. В соответствиис COBCON 1, уравнение в сокращенной форме наполняется значениями реальных затрат из различных ЛПУ в Соединенных Штатах и Европе для расчета затрат на процесс трансфузии в хирургических отделениях этих организаций (COBCONII, результаты скоро будут опубликованы). Были добавлены прямые накладные расходы на штат персонала станции (отделения) переливания крови и косвенные накладные расходы на административные и общие расходы (включая финансовое администрирование, телекоммуникации, информационную технологию, исполнительные органы, снабжение, департамент человеческих ресурсов и другое), амортизация строений и основных средств, дополнительные выплаты работникам, работа производства, прачечная, склады, медсестринское дело, центральные службы и складские запасы. Анализ процесса ясно показывает, что все эти функции необходимы для поддержки комплексных, интенсивных, связанных с трансфузией процессов в ЛПУ.
В целом, CTxn, полученные из данных провайдера здравоохранения, представляют гораздо большую величину, чем оцениваемую ранее. Из социальной перспективы и в соответствии с предварительными оценками, включающими донорские затраты, затраты на судебные процессы, затраты на ожидаемые средне-и долгосрочные неблагоприятные эффекты, затраты на потери трудоспособности и затраты на гемобезопасность, CTxn может достигать 5% от общего общественного бюджета здравоохранения некоторых стран с высоким индексом развития человеческого потенциала (ИРЧП).
С точки зрения этих результатов необходимо определять затраты на трансфузию CTxn и затраты на альтернативные методы лечения CCS, применяя анализ затрат на процесс перед анализами приращений «затраты-эффективность».
(b) Определение реальной стоимости аллогенных продуктов крови
Второй важной проблемой при определении CTxn является средние затраты на производимую единицу, или с2, как показано в уравнении 2. Они представляют большую компоненту затрат, но при этом отмечается отсутствие опубликованных прозрачных данных по затратам на производство компонентов крови. В попытке преодолеть такое отсутствие в качестве "суррогата" для оценки средних затрат на единицу производимых компонентов крови можно использовать стоимость приобретения продуктов крови центрами крови для провайдеров здравоохранения. Однако такой подход является проблематичным, поскольку стоимость приобретения для госпиталя компонентов крови одинакового стандартного объема и качества, например, обедненная по лейкоцитам эритроцитная масса, может широко изменяться не только между странами, но и внутри одной страны. Примером является стоимость приобретения обедненной по лейкоцитам эритроцитной массы (PRBCs) в различных странах членах Европейского Союза в 2001 году (таблица 1). Стоимость стандартной обедненной по лейкоцитам эритроцитной массы PRBCs в Ирландии в три раза выше, чем в Германии, приводя к полностью различным числителям для отношений приращений «затраты-эффективность» (ICER) в каждой стране при сравнении трансфузионной практики с конкурентной химиотерапией. Поэтому некоторая терапия сохранения крови может преобладать над трансфузионной терапией в Ирландии, тогда как в Германии дело может обстоять наоборот.
Ряд факторов помогает объяснить большие различия в стоимости и издержках. Одним из таких возможных вкладов является различное соотношение добровольных работников и штатных работников в разных системах сбора крови. Например, в Австрии добровольцам не разрешается работать в системах сбора крови, тогда как службы крови Красного Креста в соседней Германии используют труд добровольцев. Влияет на издержки организация служб крови как бесприбыльная или полностью коммерческая организации. Другими факторами являются уровень региональной конкуренции между центрами крови, различные уровни и формы субсидирования от региональных и/или федеральных правительств и, наконец, отсутствие прозрачности во взаимном субсидировании между продавцами различных продуктов крови. Большие различия в стоимости компонентов крови скрывают прозрачность отчетности и микроэкономики центров крови, особенно если они являются бесприбыльными организациями, часто субсидируемыми из налоговых поступлений. Для получения правильных ICER и предпочтительных систем гемотерапии необходимо также учитывать возможные затраты на работу добровольцев и, конечно, многих доноров.
Таблица 1
Сравнение стоимости приобретения
| Стоимость приобретения для обедненной по лейкоцитам эритроцитной массы PRBCs в разных странах Европейского Союза (2001) (Евро) |
|
| Австрия а Бельгия b Франция с Германия, DRK d Германия, другие поставщики Ирландия е Испания f Англия g |
120,00 91,72 165,65 75,00 85,00 223,07 94,36 135,30 |
а Blutspendezentrale des Osterreichischen Roten Kreuzes fur Wien, Niederosterreich und Burgenland, Preisliste 1 fur a.o.Krankenanstalten, gultig ab 1 Janner2001.
b Belgisch Staatsblad: Moniteur Belge 24 10 1998.
c Etablissement Francais du Sang 2001.
d Deutsches Rotes Kreuz, DRK-Blutspendedienst Nordrhein-Westfalen gGmbH, Liste der Kostenvergutungen fur Blutkomponentenund Dienstleistungen, gultig ab 1.August 2000.
e Irish Blood Transfusion Service. Price List as of January 2002.
f Cruz Roja Espanola, Centro dt Donacion de Sangre, Tarifas por Procesamiento y Analysis Ano 2001, 2002; Diari Oficial de laGeneralitat deCatalunya. DOGC num. 3120-13/04/2000. Departament de Sanitat i Seguretat Social.
g United Kingdom, National Blood Service agreement for the supply of blood components and associated services, effective April1.1999
(с) Влияние динамики населения на поставки донорской крови, требования к компонентам крови и предельные затраты на эти продукты
Третья проблема касается двух аспектов динамики населения. Первый аспект охватывает относительное снижение безвозмездных донаций крови, вызванное изменением соотношения между сдающими и не сдающими кровь группами населения. Второй, и более важный, относится к требованиям к аллогенным компонентам крови по возрастному ограничению доноров. Сочетание этих аспектов показывает, почему страны с высокиминдексом развития должны ожидать повышение спроса, при хроническом дефиците доноров, если сохранятся существующие тенденции донорства.
Для измерения влияния изменений в сдающих и не сдающих кровь группах населения на поставки крови можно адаптировать и использовать общий макроэкономический метод. Им является метрика, используемая для расчета социально-экономических расходов неработающего населения, выполняемых работающим населением, и он называетсясоотношением зависимости возрастныхгрупп или соотношением зависимости пожилых групп. В уравнении размер неработающего населения в возрасте 65 лет и старше делится на размер работающего населения в возрасте 15-64 года, и частное умножается на 100. Данные для ЕС-25 (25 стран Евросоюза) показывают соотношение зависимости пожилых групп 24,8 в 2005 году, означающее, что в среднем 24,8 пожилых людей находятся в зависимости от экономической активности 100 работающих лиц. В последние 20 лет это соотношение в Евросоюзе выросло приблизительно с 20 до 25. Однако, на основании текущих данных по населению, миграционных тенденций, соотношений рождаемости и смертности, это соотношение резко возросло до, почти, 40 заследующие 20 лет.
Подобная метрика, названная соотношением общей зависимости, включает также в уравнение население в возрасте 0-14 лет, как неработающее.
Уравнение 3. Соотношение общей зависимости
где PNW - неработающее (зависимое) население в возрасте от 0-14 лет плюс 65 лет и выше; PW - работающее население в возрасте 15-64 лет.
С небольшой адаптацией, такая метрика может быть преобразована в «общее соотношение зависимости трансфузии» путем замены «работающие и неработающие группы населения» на «сдающие и не сдающие кровь». Не сдающее кровь население состоит из лиц в возрасте 0-17 лет плюс лиц в возрасте 65 лет и старше, и сдающее кровь населениеиз лиц в возрасте 18-64 года (в некоторых странах подходящий для донорства возраст 16 лет). Очевидно, что числитель больше, а знаменатель меньше в «модели поставки крови», чем в «модели работающих», означая, что за 20 лет общее соотношение зависимости трансфузии было существенно выше тревожного уровня 40.
Уравнение 4.
Общее соотношениезависимости трансфузии
где PND - несдающее кровь (зависимое) население в возрасте от 0-17 лет плюс 65 лет и выше;
PD - сдающее кровь население в возрасте 1864 года.
При рассмотрении второго аспекта,требования к аллогенным компонентам крови, соотношение зависимости трансфузии становится еще более показательным. Веллс и др. показали, что большая часть заготавливаемой крови используется в сегментах группы населения пожилого возраста. Недавний анализ в Западной Австралии показал существенно более высокое использование крови в сегменте пожилых пациентов, чем для более молодых. Пациенты в возрасте 70 лет и старше получали 179,6 единиц эритроцитов на 1000 населенияв сравнении с 33,5 единиц в возрастном сегменте 40-69 лет и только 10,7 единиц в возрастном сегменте 0-39 лет. Суммарное использование единиц эритроцитов в сегменте 70 лет и старше насчитывает более 45% от всех перелитых эритроцитов.
Влияние динамики населения на нехватку продуктов крови становится двойным: прогнозируемое соотношение зависимости показывает, что давление со стороны поставок увеличивается вследствие ускоренного роста не сдающего кровь населения и давление со стороны потребности в крови растет еще сильнее, поскольку количество трансфузий на душу населения быстро растущего сегмента пожилых пациентов намного превышает количество трансфузий в сегментах более молодого возраста. Такое двукратное усиление будет увеличивать разрыв между потребностью и поставками и вызывать хроническое сокращение компонентов крови - не считая даже влияния отвода в будущем потенциальных доноров из-за вновь появляющихся гемотрансмиссивных инфекций - если небудет существенно изменена трансфузионная практика.
Такой взгляд должен быть связан с анализом «затраты-эффективность»: следуя фундаментальному экономическому закону спроса и предложения, цены на ограниченные ресурсы растут, если спрос превышает предложение, и падают,если предложение превышает спрос. Это также справедливо для стоимости компонентов крови, хотя они производятся из добровольно и бесплатно сданной крови. Привлечение дополнительных доноров в ограниченном кругу связано с ростом предельной стоимости. Поэтому стоимость компонентов крови и, следовательно, CTxn может, вскоре, достичь гораздо более высокого уровня, приведя к другим значениям ICER и побуждая системуздравоохранения применять методы аль-тернативного лечения чаще.