С.К. Сидоров, А.В. Караваев, Е.А. Шестаков, М.Н. Губанова
Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова, г. Москва
Российская ассоциация трансфузиологов
Трансфузиология № 1, 2011
Резюме
Представлены данные о семинаре по актуальным вопросам производственной и клинической трансфузиологии.
Ключевые слова: кровь, заготовка крови, переливание крови.
В Институте усовершенствования врачей Национального медико-хирургического центра им. Н.И.Пирогова состоялся семинар «Стандарты и индивидуальные подходы в клинической трансфузиологии». В семинаре приняли участие более ста представителей трансфузиологического сообщества.
Основное количество центров, получающих компоненты и препараты крови, находятся в субъектах Российской Федерации. О специфике работы службы крови Ивановской области рассказала главный врач областной станции переливания крови Елена Клюева. Ивановская ОСПК - крупнейший в России производитель препаратов крови. Отсюда двуединая задача - обеспечить клиники эффективными компонентами крови и обеспечить производство сырьем - плазмой. Для решения этой задачи все самостоятельные СПК районов области были преобразованы в филиалы единой областной СПК. Такое решение позволило создать централизованную систему управления как заготовкой крови и плазмы, так и систему управления запасами компонентов крови. Вскрылись резервы заготовки плазмы в филиалах ОСПК. Единым направлением стал курс на формирование контингента регулярных доноров.
Количество доноров в Ивановской области в 2009 году по сравнению с 2004 годом сократилось на 31%, а количество донаций в этот период увеличилось на 22%.
При этом изменилась структура донаций. Количество донаций крови в Ивановской области за пять лет сократилось на 54%, количество донаций плазмы возросло в 3,6 раза. Частота донаций плазмы составила 41 на 1000 жителей.
То есть в течение пяти лет структура донаций претерпела «зеркальное» изменение: если в 2004 году донации плазмы составляли менее четверти всех донаций, то в 2009 году их доля возросла втрое. Частота донаций в расчете на одного донора в Ивановской области увеличилась с 2004 по 2009 год на 76,6%: непосредственно на СПК - на 23,7%, а в филиалах - в 2,5 раза. Установлено, что отмечаемые большинством доноров хорошее самочувствие и положительное впечатление от донации устойчиво взаимосвязаны и положительно коррелируют с намерением продолжать донорскую практику. Это обстоятельство положено в основу тактики формирования контингента регулярных доноров.
Важнейший резерв заготовки безопасной крови - не только увеличение доли регулярных доноров, но и увеличение частоты их донаций. В расчете на одного регулярного донора за последние четыре года частота донаций увеличилась: на СПК - на четверть, а в филиалах - на 105%.
Доноры-родственники, стремящиеся сдать кровь для лечения близкого человека, имеют дополнительный мотив сокрытия противопоказаний. Соответственно, необходимо отказываться от «принудительной сдачи крови» родственниками пациента. В результате этой политики доля доноров-родственников среди первичных доноров Ивановской ОСПК с 2004 по 2009 год сократилась вдвое.
На ОСПК удается поддерживать устойчивые связи с донорскими коллективами, в которые производятся регулярные выезды. При этом доля доз цельной крови, заготовленной выездными бригадами, увеличилась на 38%. Тем самым в стационаре ОСПК расширяются возможности для плановой работы с регулярными донорами плазмы.
Модернизация службы крови Ивановской области позволила увеличить объем заготовленной крови на областной станции - на 13%, а в филиалах - более чем в 7 раз. При этом доля забракованной крови в целом по области сократилась более чем в четыре раза, а доля списанных эритроцитов от заготовленных доз (без учета брака) сократилась в целом по области в два с половиной раза.
За последние пять лет изменилась структура поставок плазмы для фракционирования. Доля плазмы, поставляемой ОСПК, увеличилась в 2,6 раза. Если в 2004 году другие организации Ивановской области плазму для фракционирования не заготавливали вовсе, то в 2009 году их доля в структуре поставок превысила 40%. Увеличение заготовки плазмы Ивановской ОСПК и филиалами позволило в 2,7 раза сократить объем плазмы, закупаемой в других регионах.
О работе службы крови Пироговского центра рассказал профессор Евгений Жибурт. Внедрение принципов доказательной трансфузиологии ведет к росту соотношения перелитых эритроцитов и
плазмы. В 2009 году этот показатель составил 2,1. Целевой уровень международного нормализованного отношения (МНО) при переливании плазмы увеличен до 1,6.
В 2009 году выявлены «новые» гемотрансмиссивные инфекции. Наиболее активно в мире обсуждается XMRV (xenotropic murine leukemia virus-related virus) - ксенотропный вирус, связанный
с лейкозом мышей. Показано, что XMRV ассоциирован с раком простаты и синдромом хронической усталости. Многие страны включили синдром хронической усталости в перечень противопоказаний
к донорству. Диагностикумов, позволяющих провести скрининг XMRV в крови доноров, еще не разработано. Тем самым методы вирусинактивации лабильных компонентов крови становятся единственным барьером на пути XMRV в сосудистое русло российских реципиентов крови.
В этой связи нуждается в коррекции положение, введенное Приказом Минздравсоцразвития РФ от 19 марта 2010 г. № 170.
Определено, что «в случае неявки донора для повторного обследования по истечении установленного срока карантинного хранения свежезамороженная плазма может быть подвергнута процедуре инактивации патогенных биологических агентов и выдана для клинического использования». Формально следуя приказу всю плазму нужно заложить на карантин, подождать полгода, убедиться, что донор точно не придет, и уже тогда инактивировать плазму. Но ведь многие страны внедряют вирусинактивацию как раз для отказа от менее эффективной и затратной карантинизации. В России ежегодно регистрируется около 40% первичных доноров. Нужно дать правовую возможность инактивировать их плазму сразу, без карантинизации.
А как мы используем плазму? В соответствии с действующей «Инструкцией по применению компонентов крови» после размораживания плазма должна быть использована в течение часа. Смоделируем ситуацию: доктор диагностировал коагулопатию и принял решение о трансфузии плазмы. Написали и отнесли заявку в отделение переливания крови, достали плазму из морозильника, разморозили, отнесли в лечебное отделение и перелили пациенту. При самой лучшей организации от принятия решения до переливания пройдет около часа, золотого часа.
Коагулопатия в это время развивается, запуская порочные круги, ухудшающие здоровье пациента.
Как сократить путь плазмы к пациенту? Ответ найден в США и других развитых странах, хранящих размороженную плазму не час, а в течение пяти суток - при +4°С. Да, при этом в плазме на 50% падает содержание фактора VIII. Но если пациент не страдает гемофилией, то концентрация фактора VIII не бывает критической. Более важны факторы протромбинового комплекса (X, IX, VII и II), хорошо сохраняющиеся в размороженной плазме.
О новом российском оборудовании для рентгеновского облучения крови рассказал профессор Валентин Мигунов. Этот метод предназначен для нарушения пролиферативной способности донорских лимфоцитов, которые могут вызвать у иммунокомпрометированных пациентов болезнь «трансплантат против хозяина».
Поскольку в большинстве российских регионов эта технология еще не применяется, следует отметить как показания к ней (табл. 1), так и возможные проблемы (табл. 2).
Следует отметить, что современные технологии инактивации патогенов также повреждают нуклеиновые кислоты лимфоцитов. Специальный блок семинара был посвящен озонотерапии. Озонирование крови - процедура экстракорпоральной гемокоррекции, которой занимаются клинические трансфузиологи. Уникальный, защищенный патентами, опыт озонотерапии накоплен в Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии имени В.И. Кулакова. Этим опытом с участниками семинара поделилась профессор Татьяна Федорова - автор медицинской технологии «Медицинский озон в акушерстве, гинекологии и неонатологии». Показано тромболитическое, иммунокорригирующее, детоксицирующее, трофическое, противовоспалительное, противоанемическое, реокорригирующее, антигипоксическое, противовирусное и противобактериальное действие лечебного озона. Его умелое применение позволяет провести профилактику осложнений и улучшить течение послеродового периода, добиться повышения массы тела детей, рожденных матерями с железодефицитной анемией. Внутривенная озонотерапия стала неотъемлемым компонентом комплексного лечения врожденной пневмонии. На примере многих состояний профессор показала не только клиническую, но и экономическую эффективность озонотерапии.
В следующий раз трансфузиологи решили собраться 18-20 мая на традиционный семинар «Новое в трансфузиологии: руководящие документы и технологии».
Таблица 1
Клинические показания к переливанию облученных компонентов
| Хорошо документированные показания Трансфузии в пупочную вену Недоношенные, новорожденные с низким весом тела Новорожденные с эритробластозом плода Врожденные иммунодефициты Гематологические злокачественные опухоли или солидные опухоли (нейробластома, саркома, болезнь Ходжкина) Пересадка периферических стволовых клеток или костного мозга Совмещенные, HLA-совместимые компоненты или направленные донации (от родственников) Терапия флударабином Гранулоциты |
| Потенциальные показания Другие злокачественные опухоли, в том числе которые лечат цитотоксическими агентами Пары «донор-реципиент» из генетически гомогенной популяции |
| Обычно нет показаний Пациенты с ВИЧ Доношенные новорожденные Пациенты без иммуносупрессии |
Таблица 2
Проблемы, связанные с облучением компонентов крови
| • Отсроченное переливание |
| • Затраты - Оборудование - Труд - Контроль качества - Калибровка и валидация дозиметрии |
| • Невозможность (по каким-то причинам) облучить при наличии показаний |
| • Повреждение мембраны эритроцитов - Сокращение срока хранения - Сокращение переживания клеток in vivo - Увеличенный выход калия при хранении (потенциальная опасность для новорожденных и младенцев) |
| • Требования безопасности к радиоактивному источнику цезия |
| • Эффективность лишь для профилактики болезни «трансплантат против хозяина»; не подавляет патогены |