Что Вы больше предпочитаете: электронную или печатную версию журнала "Трансфузиология"?

Электронную
Печатную

Система Orphus журнала Трансфузиология

Вопросы безопасности донорской крови и ее компонентов на 25-м региональном Конгрессе Международного общества по переливанию крови

А.В. Чечеткин, Р.А. Плоцкий

ФГБУ «Российский НИИ гематологии и трансфузиологии Федерального медико-биологического агентства», Санкт-Петербург

 

Трансфузиология №3, 2015

 

Резюме

В статье представлена информация о 25-м региональном Конгрессе Международного общества по переливанию крови. Проанализированы материалы Конгресса по вопросам безопасности донорской крови и ее компонентов. Изложены новые сведения о стратегии выявления маркеров гемотрансмис- сивных инфекций, частоте посттрансфузионных осложнений, новых возможностях использования технологий инактивации патогенных биологических агентов в трансфузиологии.

Ключевые слова: доноры, служба крови, компоненты донорской крови, патогенинактивация, гемотрансмиссивные инфекции.

В Лондоне (Великобритания) с 27 июня по 1 июля 2015 года проходил 25-й региональный Конгресс Международного общества по переливанию крови. В Конгрессе приняли участие 3720 делегатов из 104 стран, а также представители Всемирной организации здравоохранения, Панамерикан- ской организации здравоохранения, Европейского директората по качеству лекарственных средств и здравоохранению (EDQM) и др. Значительное число сообщений на Конгрессе было посвящено вопросам безопасности донорской крови и ее компонентов.

В рамках Конгресса состоялся симпозиум Британской системы регистрации посттрансфузионных осложнений (SHOT). В сообщении P. Bolton-Maggs (Великобритания) было представлено, что система учета посттрансфузионных осложнений в Великобритании действует с 1996 г., первоначально в ней состояло 22% медицинских организаций, в настоящее время в ней участвует 99,5% учреждений национальной системы здравоохранения Великобритании. Показано, что свежезамороженная плазма (СЗП) является наиболее частым компонентом крови, который вызывал посттрансфузионные осложнения, включающие острую волемическую перегрузку, аллергические и анафилактические реакции, связанное с трансфузией острое повреждение легких (СТОПЛ). Наиболее частой причиной летального исхода при посттрансфузионных осложнениях являлось СТОПЛ, поэтому программа снижения частоты возникновения СТОПЛ реализуется с 2003 г. Поскольку плазмосодержащие компоненты крови, полученные от доноров-женщин, имеют высокий риск возникновения СТОПЛ, уже к 2007 г. около 70% плазмы, необходимой для ресуспендирования пулированных тромбоцитов, получали от доноров-мужчин, а в настоящее время – 100%. В результате предпринятых мер частота возникновения СТОПЛ снизилась с 36 в 2003 г. до 10 в 2013 г., летальность – с 7 случаев до одного. Количество аллергических, анафилактических и фебрильных реакций после трансфузий плазмы варьировало от 587 (2011 г.) до 343 (2014 г.). В последние годы наряду с обычной СЗП для трансфузий используются два вида патогенинактивированной плазмы: с использованием технологии «сольвент-детергент» и метиленовой сини. В отличие от Франции результаты исследования показали, что патогенинактивация плазмы с помощью метиленовой сини не увеличивает частоту реакций у реципиентов. Применение плазмы, обработанной с помощью технологии «сольвент-детергент», способствует снижению посттрансфузионных аллергических реакций по сравнению со стандартной СЗП и рекомендовано для проведения плазмообмена у больных тромботической тромбоцитопенической пурпурой. Вместе с тем национальный аудит выявил не соответствующее показаниям применение СЗП у больных, получающих непрямые антикоагулянты, при отсутствии кровотечения. На симпозиуме были представлены ежегодные данные о количестве и структуре сообщений о неблагоприятных посттрансфузионных реакциях и осложнениях у реципиентов. Всего было зарегистрировано в 2014 г. 3668 сообщений, что примерно соответствует данным, полученным в 2013 г. (3568). За последний год было учтено 2 случая передачи гемотрансмиссивных инфекций (вирус гепатита Е), 151 случай аллоиммунизации (наиболее часто к антигену Е системы Резус), 9 случаев СТОПЛ, 91 случай острой волемической перегрузки, 46 наблюдений острого гемолиза. Посттрансфузионные осложнения привели к летальному исходу у15 реципиентов, из которых 14 были связаны с дыхательной недостаточностью и 1 – с острым гемолизом. В целом структура системы SHOT такова, что позволяет анализировать посттрансфузионные осложнения исходя из групп реципиентов, уровня допущенных персоналом ошибок, тяжести и времени возникновения осложнений и других показателей.

В сообщении C.A. Reynolds (Великобритания) были представлены данные о выявлении гемотрансмиссивных инфекций у доноров за 20-летний период (1995–2014 гг.). Авторы отметили постепенное снижение частоты выявления маркеров инфекций у доноров, особенно у повторных доноров, и в 2013 г. она составила 109 на 100 тыс. первичных доноров (или 1 на 900 доноров). Наиболее высокий риск трансфузионной передачи определен для
вируса гепатита В. Случаев трансфузионной передачи сифилиса не зарегистрировано в Великобритании в течение последних 20 лет. Последний случай трансфузионной передачи ВИЧ был зарегистрирован в 2003 г., но расчеты показывают вероятную возможность такой трансмиссии в количестве одного случая каждые 2–3 года. Последний случай передачи вируса гепатита С был в 1997 г., и в настоящее время риск гемотрансмиссивной передачи этой инфекции составляет 1 случай в 20 лет. Отдельное внимание было уделено вопросам передачи прионов с донорской кровью и ее компонентами. По данным G. Will (Великобритания), за весь период наблюдения за этой инфекцией в Великобритании были зарегистрированы 67 компонентов крови, инфицированных возбудителем болезни Крейцфельдта–Якоба, и перелитых реципиентам, из которых 34 человека прожили менее 5 лет. Причина смерти не подтверждена связью с прионами. Но у трех реципиентов клинические симптомы болезни Крейцфельдта–Якоба возникли через 7–9 лет и были подтверждены лабораторными методами. Представленные данные не дают четкой взаимосвязи между частотой выявления болезни Крейцфельдта–Якоба и трансфузионной передачей прионов.

Интересные данные о регистрации посттрансфузионных реакций и осложнений за 21 год наблюдений были представлены в сообщении M. Lorenzi (Италия). За этот период времени были зарегистрированы 5456 реакций и осложнений, из которых фебрильные реакции составили 36,8%, аллергические – 45,3%, осложнения со стороны дыхательной системы – 1,5%, гипотензивные реакции – 0,4%, гемолитические осложнения – 0,2%.

Значительное число сообщений было посвящено стратегии выявления маркеров гемотрансмиссивных инфекций у доноров. Так, по докладу J. Pil lonel (Франция) встречаемость вируса гепатита Е у доноров составила 0,45% в 2013 г., чаще эта вирусная инфекция выявлялась у доноров-мужчин и лиц старшей возрастной группы. Эти данные свидетельствуют о более высокой частоте встречаемости у доноров вируса гепатита Е во Франции по сравнению с Великобританией (0,2%), США (0,07%) или Германией (0,35%). Риск трансфузионной передачи вируса гепатита Е во Франции в 2014 году составлял 1 на 3800 донаций крови. 

По данным A.D. Kitchen (Великобритания), в Великобритании распространенность гемотрансмиссивных инфекций в течение 2009–2014 гг. у первичных доноров составила: вируса гепатита В – 0,03%, вируса гепатита С – 0,03%, ВИЧ – 0,004%, возбудителя сифилиса – 0,029%. Все выявленные случаи подтверждены дополнительными лабораторными исследованиями. 

По докладу D. Domanovic (Швеция), в структуре посттрансфузионных осложнений трансфузионная передача инфекционных заболеваний составляет 1,7%. Общий риск таких осложнений оценивается как 1,1 на 1 000 000 трансфузий. По этиологии трансфузионные инфекционные осложнения в 2013 году были распределены следующим образом: бактериальные инфекции – 52%, вирусные инфекции – 45%, паразитарные инфекции – 3%. Остаточный риск гемотрансмиссивных инфекций на 1 млн донаций составил: вирусного гепатита В – 0,65 от повторных доноров и 2,23 от первичных доноров; вирусного гепатита С – 0,025 от повторных доноров и 0,133 от первичных доноров; ВИЧ-инфекции – 0,14 и 0,18 соответственно. 

По материалам T.J.W. van de Laar и соавт. (Нидерланды), среди доноров в Голландии в течение последних 5 лет распространенность маркеров вирусного гепатита В составила 39, вирусного гепатита С – 16, ВИЧ-инфекции – 2,4, сифилиса – 28 случаев на 100 000 первичных доноров. Соотношение распространенности маркеров инфекции у первичных и повторных доноров было рассчитано: вирусного гепатита В – 40:1, вирусного гепатита С – 230:1, ВИЧ-инфекции – 25:1, сифилиса – 16:1.

Заслуживает внимания сообщение A.Z. Zuczkowska и соавт. (Великобритания) о важности проведения подтверждающих тестов при проведении скрининга у доноров. За период 2012–2014 гг. при обследовании 0,19% доноров при скрининге были выявлены маркеры гемотрансмиссивных инфекций. В дальнейшем из них были подтверждены инфекции только у 4,84% доноров, остальные имели ложноположительные результаты исследования. Применительно к отдельным видам инфекций автор приводит данные, что маркеры вируса гепатита В были подтверждены в 21,62% случаев, ВИЧ – в 2,5%, вируса гепатита С – в 3,07%, возбудителя сифилиса – в 5,07% от числа положительных образцов при скрининге крови. Автор предлагает в обязательном порядке проводить подтверждающие лабораторные тесты у доноров и осуществлять учет распространенности гемотрансмиссивных инфекций, исходя из этих показателей. Подобные данные приводят и авторы доклада из Турции (Beker C.M. и соавт.): при анализе распространенности гемотрансмиссивных инфекций у доноров установлено, что в течение 2007–2014 гг. частота маркеров при скрининге у доноров составила: вируса гепатита В – 0,6%, вируса гепатита С – 0,23%, ВИЧ – 0,11%, возбудителя сифилиса – 0,12%. Из них в последующем наличие инфекций подтвердилосьу 79% первично положительных образцов с маркерами вируса гепатита В, у 7,7% – вируса гепатита С, у 2,6% – ВИЧ, у 60,8% – возбудителя сифилиса.

В докладе Z. Zhang и соавт. (КНР) выражена обеспокоенность ростом распространенности маркеров сифилиса среди доноров крови в Китае. Так, в провинции Чэнду распространенность маркеров возбудителя сифилиса у доноров возросла с 0,88% (2006 г.) до 1,43% (2013 г.). Для профилактики трансфузионной передачи сифилиса авторы предполагают улучшить систему отбора доноров и повысить чувствительность лабораторных тестов. 

Представлен опыт деятельности центров крови Португалии по формированию банка ЦМВ-негативных доноров крови (Placido C. и соавт.). Такое направление деятельности было выбрано в связи с высокой распространенностью цитомегаловирусной инфекции у доноров в Португалии (86,5–91,3%). Несмотря на обязательное использование лейкоредукции, риск передачи ЦМВ при трансфузии крови и ее компонентов составляет от 2,3 до 3%. Дополнительное тестирование донорской крови на антитела к ЦМВ снижает риск менее 1%. Поэтому для иммунокомпрометированных больных создан банк компонентов крови от ЦМВ-негативных доноров, в результате деятельности которого в последние годы в стране не зарегистрировано ни одного случая трансфузионной передачи цитомегаловирусной инфекции.

Отдельное заседание было посвящено вопросам деятельности службы крови в условиях вспышки геморрагической лихорадки Эбола. Вспышка геморрагической лихорадки Эбола оказала негативное влияние на развитие донорства крови в странах Западной Африки (J.B.T. Tapko, Камерун). В связи с тем что для лечения этой болезни нет специфической терапии, кровь и плазма реконвалесцентов может рассматриваться в качестве экспериментального метода лечения больных геморрагической лихорадкой Эбола. Из 16 стран Западной Африки только 6 государств имеют современную службу крови. В странах, население которых наиболее поражено вирусом Эбола (Гвинея, Либерия, Мали), практически отсутствует инфраструктура службы крови и отмечается низкий уровень ее технического оснащения; эти страны полностью зависят от внешних поставок крови и ее компонентов. Для них характерны отсутствие запасов реагентов и расходных материалов для службы крови, острая нехватка человеческих ресурсов и постоянные перебои с подачей электроэнергии и водоснабжения. В этих странах менее 10% доноров дают кровь безвозмездно, а донорская кровь обследуется с помощью быстрых тестов на маркеры гемотрансмиссивных инфекций. Частота выявления ВИЧ у доноров варьирует от 1,4 до 2,8%, вирусного гепатита В – от 7,4 до 17,6%. Все три страны лишены возможности производить компоненты крови и переливают только цельную кровь. Поэтому эти страны без внешней поддержки не могут наладить у себя заготовку и хранение компонентов крови, полученных от реконвалесцентов геморрагической лихорадки Эбола.

По сообщению J. van Griensven (Бельгия), плазма реконвалесцентов геморрагической лихорадки Эбола может быть эффективной в лечении больных этой инфекцией. Такие исследования проводятся в настоящее время в Гвинее, Либерии и Сьерра-Леоне, инициированные и поддерживаемые Европейским Союзом. В г. Конакри (Гвинея) с 9.02.2015 г. проводятся клинические исследования, при которых патогенинактивированная плазма реконвалесцентов, полученная от разных доноров, применяется для клинических целей в тот же день в объеме 2 дозы по 200–250 мл. Первичной точкой исследования является длительность жизни заболевших в течение 14 дней после трансфузий плазмы. В это исследование включены все заболевшие лихорадкой Эбола, включая беременных женщин. Плазма переливается в течение 48 часов после установления диагноза с учетом групповой принадлежности. Контролем служат пациенты, которым невозможно подобрать плазму подходящей группы крови или у них имеются противопоказания к ее переливанию. В Сьера-Леоне патогенинактивированная плазма от реконвалесцентов лихорадки Эбола в объеме 450 мл, полученная от одного донора, применяется по такому же протоколу с марта 2015 г. В Либерии с ноября 2014 г. проводится аналогичное исследование, при котором заболевшим геморрагической лихорадкой Эбола вводят 2 дозы плазмы по 100 мл в первый день от разных доноров, и повторяют через 48 часов, если есть показания. Если будет доказана эффективность, это будет действенный способ борьбы с распространением геморрагической лихорадки Эбола в мире.

В стендовом докладе B.J. Pelle и соавт. (Великобритания) рассматривались вопросы сбора, переработки, хранения и использования плазмы от лиц, переболевших геморрагической лихорадкой Эбола. Авторы полагают, что наиболее оптимальный период сбора плазмы составляет 6–8 недель после начала заболевания. Специальная команда исследователей заготавливала плазму методом афереза с выполнением всех тестов; плазма подвергалась полному комплексу мероприятий по обеспечению ее безопасности, включая карантинизацию и патогенинактивацию. Полученные продукты плазмы планируется использовать для лечения больных с установленным диагнозом геморрагической лихорадки Эбола в европейских странах.

Заслуживает внимания сообщение H. Schuitemaker (Нидерланды), который акцентировал внимание ученых и производителей на создании поливалентной вакцины не только против вируса Эбола и других вирусов семейс- тва филовирусов.

Важное значение в материалах Конгресса придавалось вопросам профилактики бактериальной контаминации компонентов крови. В Великобритании (McDonald C.P. и соавт.) в течение 2006–2010 гг. зарегистрированы 8 случаев переливания контаминированных бактериями тромбоцитных концентратов (ТК), при этом 3 пациента погибли. С 2011 г. проводится обязательный скрининг ТК на бактериальную контаминацию. За 2011–2014 гг.были обследованы более 1 млн доз ТК. Установлено, что у аферезных ТК частота бактериальной контаминации составила 0,43%, у пулированных ТК – 0,32%. Была подтверждена бактериальная контаминация у 0,02% аферезных тромбоцитов, у 0,07% пулированных ТК; ложноположительных результатов было 0,22%. Наиболее часто выявлялась микрофлора с кожной поверхности (73%), а из микроорганизмов – St. aureus. В течение этого периода не было зарегистрировано ни одного случая переливания контаминированных бактериями ТК. Однако при визуальном осмотре контаминация бактериями была предположена в 3 дозах ТК, во всех из них в дальнейшем был бактериологически выделен St. aureus.

A.L. Kreuger (Нидерланды) на основании анализа системы надзора показал, что с 2002-го по 2013 г. были зарегистрированы 14 случаев переливания контаминированных бактериями ТК. При этом 8 ТК – со взвешивающим раствором, 6 ТК – с использованием для ресуспендирования тромбоцитов плазмы. Автор продемонстрировал, что использование взвешивающих растворов может повышать риск бактериальной контаминации, и этот риск увеличивается по мере хранения ТК. Во время хранения тромбоцитов в плазме в пределах установленного срока повышение риска контаминации не наблюдалось.

Эффективным методом стерилизации ТК является инактивация патогенов, как показали данные J. Wagner (США). После искусственного введения бактерий в ТК инактивация патогенов с помощью амотосалена и ультрафиолетового облучения крови приводила к отсутствию роста бактерий в компоненте крови на 2, 5 и 7-й день хранения.

Следует отметить, что вопросам использования методов патогенинактивации в службе крови были посвящено значительное число сообщений. Наиболее важными были сообщения о перспективах применения инактивации патогенов в цельной крови и эритроцитах. Были представлены данные о клинических исследованиях трансфузий эритроцитов, инактивированных с помощью вещества S-303 (амусталин) с добавлением глутатиона (Brixner V. и соавт., Германия, США). Патогенинактивированные по технологии Интерсепт эритроциты использовали для трансфузий у 25 кардиохирургических больных после операций с искусственным кровообращением. Контрольной группой были реципиенты, которым переливали необработанные S-303 эритроциты. Средний объем трансфузий составил 2,9 дозы в каждой группе, содержание гемоглобина в дозе инактивированных эритроцитов составило 53,6 ± 5,6 г. Инактивированные эритроциты показали достаточный прирост эритроцитов после трансфузии у больных. Каких-либо различий между группами по клиническим показателям, частоте и тяжести осложнений выявлено не было, что, по мнению авторов, является основанием для подтверждения безопасности и качества патогенинактивированных эритроцитов. На предыдущих стадиях клинических исследований было установлено, что обработка эритроцитов веществом S-303 приводит к инактивации ВИЧ со степенью редукции более 5,4 log10, модельного вируса гепатита В – 5,1 log10, вируса Чикунгунья – 7,1 log10, а также бактерий – в пределах от 4,4 до 7,1 log10 (St. aureus – 4,5 log10), возбудителя малярии – 8,7 log10. Количество эритроцитов, циркулирующих в течение 2 часов после трансфузии, составило 83,2 ± 5,2%, в контрольной группе – 84,9 ± 5,9%.

В сообщении W. Nussbaumer (США) показал, что применение S-303 в сочетании с глутатионом (конечная концентрация 20 ммоль глутатиона и 0,2 ммоль S-303 на дозу эритроцитов) не влияет качество эритроцитов в процессе их хранения: к 43-м суткам содержание гемоглобина в дозе эритроцитов, обработанных S-303, было более 40 г на дозу, гематокрита – в пределах 50–70%, процент гемолиза не превышал 0,8%. Аналогичные данные представлены A. Omonua и соавт. (Великобритания), которые проводили в центре крови III фазу клинических исследований с использованием системы Интерсепт для эритроцитов. Установлено, что потери гемоглобина в процессе выполнения технологии составили 1–2 г, все дозы содержали от 42 до 58 г гемоглобина, после 35 дней хранения процент гемолиза варьировал в пределах 0,05–0,26%.

На Конгрессе были представлены новые данные о разработке компанией Terumo BСT технологии инактивации цельной крови с использованием рибофлавина (витамин В2) и ультрафиолетового облучения (Yonemura S. и соавт., США). После заготовки в консервированную кровь добавляли 35 мл раствора, содержащего 500 мкмоль рибофлавина, и подвергали ультрафиолетовому облучению мощностью 80 Дж/мл эритроцитов. Такая технология не оказывала отрицательного влияния на эритроциты, но приводила к ин- активации ретикулоцитов.

Была продемонстрирована эффективность использования технологии патогенинактивации для предупреждения трансфузионной передачи опасных вирусных инфекций (Hartwell E., США). Так, технология Интерсепт осуществляет инактивацию вируса Чикунгунья со степенью редукции 6,4 log10, вируса Западного Нила – более чем 6,0 log10, вируса гриппа H1N1 – 4,1 log10, вируса гриппа H5N1 – более чем 5,1 log10, вируса Денге – более чем 5,0 log10, коронавируса, вызывающего тяжелый острый респираторный синдром (SARS), – более чем 6,3 log10, возбудителя лихорадки цуцугамуши – 5,5 log10. Заслуживает внимания опыт организации заготовки крови в условиях возникновения очагов опасных вирусных инфекций в различных странах. Так, при возникновении эпидемии лихорадки Чикунгунья в 2013–2015 гг. на островах Мартиника (общее число заболевших 72 520 чел.) и Гваделупа (81 350 чел.) для учреждений здравоохранения вся плазма была импортирована из Франции, тромбоцитный концентрат заготавливали на островах и полностью подвергали патогенинактивации, эритроциты заготавливали на островах, карантинизировали 72 часа и в случае отсутствия данных озаболевании доноров выдавали в лечебные учреждения. При такой тактике обеспечения безопасности не было зарегистрировано ни одного случая трансфузионной передачи вируса Чикунгунья. В Мартинике у доноров носительство вируса Чикунгунья было выявлено у 0,1%, при этом у половины вирусоносителей заболевание протекало бессимптомно. В Пуэрто-Рико были введены дополнительные правила обеспечения передачи опасных вирусных инфекций, включающие карантинизацию тромбоцитов в течение 3–5 дней, эритроцитов – в течение 7 дней. После карантинизации тромбоциты выпускались для трансфузии, если донор активно проинформировал центр крови об отсутствии у него симптомов заболеваний, эритроциты – при отсутствии информации о заболевании у донора. Было представлено описание первого случая трансфузионной передачи вируса лихорадки Росс-Ривер в Австралии.

Представлены новые данные о возможности инактивации вируса Зика из группы арбовирусов, который вызывает заболевание, по симптомам схожее с лихорадкой Денге. Потенциальная возможность трансфузионной передачи этого вируса показана во время вспышки заболевания на островах Французской Полинезии в 2013–2014 гг.: у 2,8% доноров был обнаружен вирус в крови с использованием метода ПЦР, однако рутинное тестирование крови доноров на выявление этого вируса пока невозможно. Поэтому в качестве дополнительного метода безопасности применялась технология инактивации патогенов. Установлено, что использование технологии Интерсепт позволяет достичь степени инактивации вируса Зика в плазме до 6,57 log10. 

На Конгрессе были представлены сообщения о роли методов патогенинактивации в повышении безопасности донорской крови и ее компонентов и качестве инактивированных компонентов крови. По данным T. Jimenez-Marco и соавт. (Испания), рутинное применение инактивации патогенов в тромбоцитах для их использования в клиниках для трансфузий (система Мирасол) сопровождается уменьшением частоты фебрильных реакций с 2,5 до 1,0%, аллергических реакций – с 1,02 до 0,75%. В сообщении W. Nussbaumer (Австрия) была показана эффективность и безопасность применения инактивированных пулированных тромбоцитов у больных с тромбоцитопенией. 

M.A. Adamcova (Чехия) привела результаты инактивации патогенов в крио преципитате. Плазму до замораживания обрабатывали амотосаленом, хранили при низкой температуре и в дальнейшем использовали для приготовления криопреципитата. В результате использования такой технологии криопреципитат содержал 0,84 г фибриногена и показал высокую клиническую эффективность при лечении нарушений гемостаза.

Таким образом, на основании материалов Конгресса можно сделать заключение, что сохраняющийся высокий уровень опасности трансфузионной передачи инфекционных агентов и бактериальной контаминации донорской крови и ее компонентов требует непрерывного совершенствования отбора доноров, использования высокочувствительных методов лабораторного контроля донорской крови, внедрения методов карантинизации и патогенинактивации компонентов крови в учреждениях службы крови. Имеются существенные перспективы внедрения в трансфузиологическую практику методов патогенинактивации эритроцитов при сохранении их качества и клинической эффективности.

Научно-практический журнал «Трансфузиология» © 2012-
Категория 16+
Использование материалов «Трансфузиология» разрешено только при наличии активной ссылки на источник.
Все права защищены.