Что Вы больше предпочитаете: электронную или печатную версию журнала "Трансфузиология"?

Электронную
Печатную

Система Orphus журнала Трансфузиология

Современные кровесберегающие технологии в эндопротезировании крупных суставов

 М.В. Кочеткова, М.С. Любарский, А.А. Смагин, Д.В. Хабаров
ФГБУ «Научно-исследовательский институт клинической и экспериментальной лимфологии», г. Новосибирск

 

Трансфузиология №2, 2015

 

Резюме

В рамках данной работы рассматривается использование таких методов сбережения крови, как аутодонации крови пациентом, реинфузия дренажной крови и медикаментозная терапия ингибиторами фибринолиза при ведении пациента после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. Установлено, что сочетание методик кровесбережения с интраоперационным введением ингибиторов фибринолиза позволило отказаться от переливания гомологичной крови и достоверно снизить величину послеоперационной кровопотери на 28,6% (p < 0,05) по сравнению с группой, при ведении которой использовались только методики кровесбережения.

Ключевые слова: аутодонация, реинфузия дренажной крови, ингибиторы фибринолиза, эндопротезирование суставов.

Введение

Использование донорской крови при операциях эндопротезирования крупных суставов увеличивало риск развития инфекционных осложнений по сравнению с пациентами, которым гемотрансфузий не проводилось (7% против 3%, p < 0,001) [1]. В связи с этим выполнение операций эндопротезирования предполагает обязательное использование специальных методов уменьшения объема кровопотери, сохранения собственной крови пациента и снижения его потребности в трансфузиях компонентов донорской крови. Предложено много методов кровесбережения, но стоит выделить наиболее применяемые и обсуждаемые – аутодонорство крови пациента и реинфузию дренажной крови. Также за последние годы появились и уже стали широко применяться препараты ингибиторов фибринолиза, в частности транексамовая кислота.

В исследованиях M. Munoz с соавт. (2007) в группе с начальным уровнем гемоглобина 120–150 г/л использование аутодонорства позволило снизить частоту гемотрансфузий с 30,6% в контрольной группе до 8,4% в экспериментальной. Использование аутодонорства ограничено для многих пациентов рядом противопоказаний, таких как анемия, пожилой возраст, низкий предоперационный гемоглобин и гематокрит, онкологические заболевания, снижение функции кроветворения. Ряд авторов отмечает, что восстановление показателей крови у пациентов, перенесших процедуру заготовки крови, занимает больше времени [2, 3], и пациентам этой группы гемотрансфузии требуются раньше и чаще [3]. Аутодонорство как самостоятельная методика недостаточно эффективно для ортопедических операций, но может применяться как компонент в едином комплексе мероприятий по уменьшению и восполнению кровопотери.

Для сбора фильтрованного раневого отделяемого существуют системы активной аспирации, непосредственно подключаемые к дренирующим трубкам (например, Handy Vac, представляющая собой систему дренажных трубок в сочетании с фильтром и пакетом для сбора отделяемого), и фильтры (150/50/10 мкм – каскадный фильтр Handy Vacunomedical, 40 мкм Sol cotrans), через которые проводится реинфузия. Единого мнения о том, какая из технологий безопаснее и эффективнее, нет. В исследовании С. Buch ta с соавт. [4] содержание свободного гемоглобина в готовой к реинфузии дренажной крови составляло 0,592 г/л по сравнению с 0,168 г/л в крови, уровень калия вырос от 3,84 до 4,52 ммоль/л. Выживаемость перелитых эритроцитов к 10-му дню составила 78,9%. При этом не наблюдалось каких-либо побочных эффектов.

В раневом отделяемом сразу и через 6 часов после установки дренажа концентрации гистамина, эозинофильного протеина X (EPX), эозинофильного положительного белка (EPC), миелопероксидазы (MPO), ингибитора плазминогена I типа (PAI-1) и активированного фактора комплемента C3 выше, чем в крови. Также были выше уровни провоспалительных цитокинов (IL-1, IL-6, IL-8, TNF-) [5]. Реинфузия не изменяет содержания этих факторов в крови пациента, за исключением IL-6. Раневое отделяемое лишено фибрина и не влияет на коагуляцию [5, 6]. Это подтверждается исследованиями других авторов, которые показали, что использование дренажной крови не приводило к снижению перфузии легких (что наблюдается при образовании микроагрегатов) или развитию ТЭЛА [7, 8, 9]. Применение реинфузии неотмытого фильтрованного раневого отделяемого позволяет сократить затраты гомологичной донорской крови на 60–70% [10, 11, 12], а согласно некоторым авторам, и до 80% [13], и таким образом снизить стоимость ле- чения на 36%. При этом не наблюдается значительных изменений состояния реципиента, показателей его крови или каких-либо значимых осложнений.

В обзоре ассоциации Кохрана [14], включившем данные 211 рандомизированных контролируемых испытаний (20 781 участник), отмечено, что ингибиторы фибринолиза значительно уменьшают объем кровопотери и потребность больных в гемотрансфузиях, при этом их использование не сопровождается увеличением числа тромботических осложнений и смер-тельных исходов. В исследовании A.J. Jansen и соавт. (1999) транексамовую кислоту вводили внутривенно по 15 мг/кг непосредственно перед началом операции и через 8 часов в течение 3 суток после операции [15]. Авторы отметили, что применение препарата сопровождалось отчетливым кровесберегающим эффектом и не влияло на частоту тромботических осложнений. Средний объем послеоперационной потери крови снизился с 1419 ± 607 до 678 ± 352 мл, р < 0,001, уменьшилось число больных, нуждающихся в гемотрансфузиях (2 из 21 против 13 из 21, р < 0,001). В группе с транексамовой кислотой клинических признаков тромбоэмболических осложнений не выявлено, в группе плацебо тромбоз глубоких вен развился у 2 больных, однако статистически эти отличия были недостоверны (р = 0,23).

В рамках данной работы рассматривается использование таких методов сбережения крови, как аутодонации крови пациентом, реинфузия дренажной крови и медикаментозная терапия ингибиторами фибринолиза, при ведении пациента после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. Во многих исследованиях, проведенных ранее, анализируется использование только одного из описанных выше способов кровесбережения. В этом исследовании сделана попытка оценить эффективность применения как отдельных методик кровесбережения, так и комплекса, состоящего из хирургических и медикаментозных методов.

Материалы и методы

В исследование включены пациенты, которым в период с 2012-го по 2014 год в МСЧ № 168 или НИИКЭЛ СО РАМН проводилось эндопротезирование тазобедренного сустава. Все пациенты были разделены на 4 группы. 

Группа I (n = 39). Ведение пациентов этой группы осуществлялось с применением аутогемотрансфузии и при необходимости реинфузии дренажной крови (протокол I).

Группа II (n = 29) – контроль. В предоперационном периоде эти пациенты не подвергались забору крови. Возмещение кровопотери проводилось только инфузионными растворами и при необходимости препаратами и компонентами крови (протокол II).

Группа Iа (n = 37). Ведение соответственно протоколу I с включением препарата «Транексам» (tranexamicacid). Препарат вводился интраоперационно, однократно, внутривенно, в дозировке 1000 мг. 

Группа IIа (n = 43). Ведение пациентов соответственно протоколу II с включением препарата «Транексам».

Донация аутологичной крови производилась согласно Приказу Минздрава РФ от 25 ноября 2002 г. № 363 «Об утверждении Инструкции по применению компонентов крови». Пациентам производилась предоперационная нормоволемическая гемодилюция, предполагающая заготовку крови из расчета 8 мл/кг массы тела, непосредственно за 48 часов до операции с обязательным восполнением временной кровопотери солевыми растворами и плазмозаменителями с поддержанием нормоволемии или гиперволе-мии. Кровь заготавливалась в полимерные контейнеры «Гемасин» 500/400 с раствором глюгицира 100 мл и хранилась в течение 48 часов при температуре +2–4 °С.

В качестве первичного критерия эффективности использовались объемы интра- и послеоперационной кровопотери. После каждой проведенной операции объем интраоперационной кровопотери подсчитывался гравиметрическим методом (интраоперационное взвешивание салфеток из раны, измерение крови в операционном отсосе) по формуле М.А. Либова: Ок = В/2×15% (при кровопотере до 1 литра), где Ок – объем кровопотери, В – масса салфеток. Величина интраоперационной кровопотери во всех группах со- ставила 410 ± 39 мл. Объем послеоперационной кровопотери оценивался с помощью сбора дренажной крови в систему Handy Vac. Вторичным критерием эффективности были показатели «красной» крови: гемоглобин, гематокритное число, количество эритроцитов в одном миллилитре крови. Также регистрировались объемы инфузии, в том числе реинфузии дренажной крови и трансфузии компонентов крови. Статистическая обработка проводилась с применением пакета статистических программ SPSS 15 и Microsoft Excel 2007. Для оценки различий между выборками, подчиняющимися нормальному распределению, использовался критерий Стьюдента, вычислялись значения средней, стандартной выборочной ошибки и доверительный интервал. Различия между выборками считались достоверными при p < 0,05. 

Результаты и обсуждение

Статистический анализ показал, что группы не имеют достоверных различий по среднему возрасту, весу и по показателям крови до оперативного вмешательства (p > 0,05). Величина интраоперационной кровопотери во всех группах также не имеет достоверных различий (рис. 1).

Для каждой группы в различные периоды исследования были получены средние значения гемоглобина (рис. 2), эритроцитов (рис. 3) и гематокрита.

Сравнение групп I и II

В первый час после оперативного вмешательства пациенты I группы имеют статистически значимо более низкие параметры красной крови (гемоглобин, эритроциты, гематокрит). Снижение гематокрита и соответствующее снижение уровня гемоглобина и количества эритроцитов при одинаковых с контрольной группой величинах кровопотери и интраоперационной инфу-донорства крови в предоперационном периоде. Можно предположить, что такое состояние позволяет снизить потери клеток крови при одинаковых с контрольной группой объемах кровопотери.

В более позднем периоде (более 6 часов после операции) значимых раз- личий между группами по уровням гемоглобина, концентрации эритроцитов и гематокритного числа не выявлено.

Во II группе снижение показателей крови ниже триггерных значений, и соответственно, гемотрансфузия у 2 пациентов из 9. В экспериментальной группе реинфузия дренажной крови проведена 14 пациентам (при величине кровопотери по дренажам более 300 мл к 6-му часу после операции). Из них позже (более 48 часов после операции) гемотрансфузия была произведена двум пациентам. Таким образом, в I группе использование донорской крови (10,5%) ниже на 11,7%, чем во II группе (22,2%).

Сравнение групп I и Iа

Количество отделяемого по дренажам в послеоперационном периоде на 17% ниже у пациентов Ia группы (p < 0,05). Показатели крови в первый час после операции не имеют значимых различий, но в более позднем периоде
(анализ на 6 часов после операции и далее) в группе Ia показатели крови достоверно выше. 

Стоит отметить, что показатели крови в I группе на протяжении после- операционного периода имеют выраженную тенденцию к снижению, несмотря на низкий темп отделения по дренажам. В группе Ia такого явления не наблюдалось, после снижения показателей крови непосредственно после операции на протяжении следующих суток параметры существенно не различались.

Снижение величины послеоперационной кровопотери в сочетании с аутогемотрансфузией сразу после оперативного вмешательства позволило избежать трансфузий гомологичной крови в послеоперационном периоде в группе Ia.

Сравнение групп II и IIа

Снижение общей кровопотери достигается за счет уменьшения кровотечения из операционной раны по дренажам и в ткани. По сравнению со II группой величина послеоперационных потерь крови в группе IIa снижена на 25% (p < 0,05). Показатели крови в первые сутки после операции достоверно выше в группе с применением транексама. Во IIа группе в 2 случаях из 13 (15,4%) возникла необходимость в интраоперационном переливании
компонентов крови.

Сравнение групп IIа и Iа

Значимых различий между группами по величине кровопотери не выявлено. В течение первого часа после операции в Ia группе наблюдается более выраженное снижение показателей красной крови, объясняемое предоперационной гемодилюцией. В дальнейшем не выявлено значимых различий в показателях красной крови.

В связи со значительной кровопотерей во время операции (более 1000 мл) 2 из 13 пациентам IIa группы интраоперационно произведена гемотрансфузия донорской крови. В случае Ia группы для интраоперационной трансфузии использовалась аутодонорская кровь. Таким образом, использование сочетания препарата «Транексам» с методикой аутогемотрансфузии позволило отказаться от гемотрансфузии. Реинфузия дренажной крови не проводилась в связи с низким темпом кровотечения по дренажам.

Заключение

Использование комплекса методик кровесбережения (аутогемотрансфузия + реинфузия дренажной крови) позволило на 11,7% (p < 0,05) снизить частоту использования аллогенной донорской крови (по сравнению с контрольной группой). При этом не наблюдается значимых изменений в величине интра- и послеоперационной кровопотери или показателях крови в послеоперационном периоде. Сочетание методик кровесбережения с интраоперационным введением ингибиторов фибринолиза позволило отказаться от переливания аллогенной крови и достоверно снизить величину послеоперационной кровопотери.

Литература

1. Румянцев А.Г., Аграненко В.А. Клиническая трансфузиология. – М.: ГЭОТАР, 1997. – 280 с.

2. Kickler T.S., Spivak J.L. Effect of repeated whole blood donations on serum immunoreactive erythropoietin levels in autologous donors // J. Am. Med. Assn. – 1988. – Vol. 260, № 1. – Р. 65–67.

3. Cohen J.A., Brecher M.E. Preoperative autologous blood donation: benefit or detriment? A mathematical analysis // Transfusion. – 1995. – Vol. 35, № 8. – Р. 640–644.

4. Buchta C. et al. Quality of drainage blood: survival of red cells after re-transfusion and content of free hemoglobin and potassium // Int. J. Surg. – 2005. – Vol. 3, № 4. – Р. 250–253.

5. Helwig U., Schaub S., Berghold A. Coagulation parameters after retransfusion of unwashed blood // J. Arthroplasty. – 2006. – Vol. 21, № 3. – Р. 385–392.

6. Matsuda K. et al. Reinfusion of unwashed salvaged blood after total knee arthroplasty in patients with rheumatoid arthritis // Int. Orthop. – 2009. – Vol. 33, № 6. – Р. 1615–1618.

7. Altinel L. et al. Effect of shed blood retransfusion on pulmonary perfusion after total knee arthroplasty: a prospective controlled study // Int. Orthop. – 2007. – Vol. 31, № 6. – Р. 837–844.

8. Mezrow C.K., Bergstein I., Tartter P.I. Postoperative infections following autologous and homologous blood transfusions // Transfusion. – 1992. – Vol. 32, № 1. – Р. 27–30.

9. Murphy P., Heal J.M., Blumberg N. Infection or suspected infection after hip replacement surgery with autologous or homologous blood transfusions // Transfusion. – 1991. – Vol. 31, № 3. – Р. 212–217.

10. Bierbaum B.E., Callaghan J.J., Galante J.O. et al. An analysis of blood management in patients having total hip or knee arthroplasty // J. Bone Joint. Surg. Am. – 1999. – Vol. 81, № 1. – Р. 2–10.

11. Madjdpour C., Spahn D.R. Allogeneic red blood cell transfusions: efficacy, risks, alternatives and indications // Br. J. Anaesth. – 2005. – Vol. 95, № 1. – Р. 33–42.

12. Hébert P.C., McDonald B.J., Tinmouth A. Clinical consequences of anemia and red cell transfusion in the critically ill // Crit. Care Clin. – 2004. – Vol. 20, № 2. – Р. 225–235.

13. Wixson R.L. et al. Reinfusion of postoperative wound drainage in total joint arthroplasty. Red blood cell survival and coagulopathy risk // J. Arthroplasty. – 1994. – Vol. 9, № 4. – Р. 351–358.

14. Henry D.A., Carless P.A., Moxey A.J. et al. Anti-fibrinolytic use for minimising perioperative allogeneic blood transfusion (Review) // The Cochrane Library. – 2011. – № 3.

15. Jensen C.M. et al. Quality of reinfused drainage blood after total knee arthroplasty // J. Arthroplasty. – 1999. – Vol. 14, № 3. – Р. 312–318.

Научно-практический журнал «Трансфузиология» © 2012-
Категория 16+
Использование материалов «Трансфузиология» разрешено только при наличии активной ссылки на источник.
Все права защищены.