Что Вы больше предпочитаете: электронную или печатную версию журнала "Трансфузиология"?

Электронную
Печатную

Система Orphus журнала Трансфузиология

Посттрансфузионные осложнения: с чего начинается Haemovigilance

М.В. Аппалуп, О.А. Майорова

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Станция переливания крови Департамента здравоохранения города Москвы»

 

Трансфузиология №3, 2014

 

Резюме

Статья затрагивает проблему учета и анализа посттрансфузионных осложнений на основе обзора некоторых материалов 24-го регионального конгресса International Society of Blood Transfusion, проходившего в декабре 2013 г. в Куала-Лумпуре, Малайзия. Показана актуальность введения системы постоянного контроля трансфузий в клинике в рамках системы менеджмента качества, объединяющей производителя и потребителя компонентов донорской крови.

Посттрансфузионные осложнения – неотъемлемая часть трансфузиологической помощи. Независимо от уровня развития страны, организации системы контроля гемокомпонентной терапии на государственном уровне или в отдельно взятой клинике, следствием трансфузиологической помощи являются иммунологические или инфекционные посттрансфузионные осложнения.

Учет и анализ посттрансфузионных осложнений (ПТО) является одним из краеугольных камней системы Haemovigilance (в дословном переводе с английского – «кровобдительность») – системы тотального и постоянного контроля всех процессов и продуктов, применяемых в производственной и клинической трансфузиологии, направленной на обеспечение безопасности гемотрансфузий.

Однако данные, представляемые на международных конгрессах трансфузиологов по тематике ПТО, их частоте, структуре и исходах, весьма разнятся от страны к стране. Далеко не все страны готовы представить конкретные материалы по этому вопросу, поэтому, как правило, сведения ограничены единичными сообщениями. Безусловно, от уровня организации трансфузиологической помощи, знаний медицинского персонала и степени ответственности всех участников в процессе ее оказания зависят частота, характер, степень тяжести и адекватность купирования ПТО. Вероятно, именно поэтому наибольшее число публикаций по вопросам ПТО на 24-м региональном конгрессе International Society of Blood Transfusion (ISBT) принадлежит японским авторам – обладателям четко отлаженной и повсеместно функционирующей системы менеджмента качества производственной и клинической трансфузиологии. Логика проста: чем больше профессиональное трансфузиологическое сообщество страны уверено в качестве организации процессов, степени прямого и обратного контроля гемокомпонентной терапии, квалификации персонала и его приверженности принципам обеспечения качества, тем более свободно его члены могут говорить о возникающих негативных последствиях, не рискуя навлечь на себя гнев общества и критику коллег.

Takahashi и соавт. сообщают об острой гемолитической реакции у мужчины, не имевшего трансфузий в анамнезе, обусловленной анти-Emm [1]. Перед трансфузией у этого пациента гелевым методом были выявлены антитела только anti-Lea, по экстренным показаниям была перелита доза эритроцитов Le (a-), однако развилось ПТО.

Возникшие через 30 минут признаки гемолиза не помешали продолжить трансфузию двух совместимых доз эритроцитов до стабилизации состояния пациента. На третий день пациенту проведена трансфузия одной дозы эритроцитов без осложнений, а на шестой день при проведении биологической пробы при попытке трансфузии эритроцитов вновь возникли признаки гемолиза, в связи с чем трансфузия была прекращена.

Последующая терапия анемии была успешно проведена препаратами железа, и на 24-й день он был выписан из клиники.

При углубленном иммуногематологическом исследовании у пациента специфичность антиэритроцитарных антител была установлена как анти-Emm, при этом титр антител в образце сыворотки до трансфузии составлял 1:16 и возрос до уровня 1:128 к 10-му дню после трансфузии. Антител какой-либо другой специфичности в сыворотке пациента обнаружено не было ни до, ни после трансфузии. На основании своего наблюдения, а также анализа сообщений других авторов о шести случаях детекции анти-Emm у пациентов, не имевших трансфузий в анамнезе (5 мужчин, 1 женщина), авторы делают вывод о «естественном», не связанном с трансфузиями или беременностью появлении этих антител и их клинической значимости.

Другая работа специалистов Центрального Института Крови Токио (Shimada E.) представляет 15-летний опыт наблюдений за пациентами, перенесшими негемолитические посттрансфузионные реакции (НГПТР) [2].

Это исследование впечатляет, прежде всего, объемом наблюдения: за 15 лет собраны данные о 19675 случаях НГПТР. У всех пациентов этой группы проведены тесты на выявление врожденного дефицита гаптоглобина и у 31 из них он был обнаружен. Несмотря на небольшое количество таких пациентов в этой группе, автор обращает внимание на тяжелые анафилактические реакции у 61% из них, а также на наличие антител к гаптоглобину: IgG – у 90% и IgE – у 64% таких пациентов. Параллельно проводились исследования врожденного дефицита гаптоглобина у 272068 здоровых доноров, который был выявлен у 105 человек (0,039%). При этом антитела к гаптоглобину отсутствовали у 104 (99%) из них, что позволило автору сделать вывод о целесообразности использования данного ресурса крови доноров для безопасной гемокомпонентной терапии больных.

Исследования, посвященные статистике заражения реципиентов гемотрансмиссивными инфекциями, пожалуй, наиболее редки. Это естественно, поскольку вопросы гемотрансмиссивных заболеваний остры не только для специалистов-медиков, но и для пациентов, общества в целом и часто являются предметом судебных разбирательств. Существует множество работ, посвященных анализу распространенности вирусов ВИЧ, гепатитов и других инфекций среди пациентов и доноров, а также исследованиям латентных форм инфекций, случаям ложноотрицательных результатов тестирования современными лабораторными методами и т.д. Однако авторы старательно избегают конкретных данных о фактах инфицирования пациентов компонентами крови. Создается ложное впечатление, что ответственность за каждый случай обнаружения у пациента, получавшего трансфузии донорских компонентов, гемотрансмиссивной инфекции целиком и полностью лежит на специалистах Службы крови, участвующих в их производстве.

Сообщение Kino S. «Определение вируса гепатита В сыворотке пациентов, перенесших трансфузию, не всегда ей обусловлено» демонстрирует результаты исследования, проведенного в университетском госпитале Асахикава с 2007 по 2011 год (в течение 5 лет) [3]. Интересен прежде всего тот факт, что в Японии рутинно проводят исследования маркеров гепатитов В,С и ВИЧ у всех пациентов, получавших гемокомпоненты через 3 месяца после последней трансфузии. Японским Обществом Трансфузионной Медицины и Клеточной Терапии был разработан и утвержден в Министерстве здравоохранения страны универсальный опросник для клиницистов, непосредственно проводящих гемотрансфузии. Заполненные опросники содержат подробную информацию обо всех трансфузиях, пациентах, получавших трансфузии, в том числе и о тех, кто продемонстрировал положительный результат инфекционного скрининга через 3 месяца. Они возвращаются к специалистам, уполномоченным контролировать оказание трансфузиологической помощи. Наличие такого ценнейшего источника информации позволило провести исследование, имевшее своей целью выявление причин положительных реакций на гепатит В у пациентов, получавших трансфузии. Всего таких пациентов оказалось 234, при этом 19 из них были исключены из работы ввиду отсутствия легитимных данных о маркерах HBV до первой трансфузии. Оставшиеся 215 пациентов были разделены на 4 группы в зависимости от результатов исходного инфекционного скрининга: 1 группа – носительство гепатита В – положительный тест на HBsAg и/ или ДНК HBV; 2 группа – «перенесенный» гепатит В – тесты на HBsAg отрицательные, но тесты на anti-HBs и/или anti-HBcor – положительные; 3 группа – гемотрансмиссивный гепатит В – все исходные тесты на HBV отрицательные, ДНК вируса пациента и донора идентичны при исследовании; 4 группа – источник заражения не известен – все маркеры гепатита В исходно отрицательные, ДНК вируса не выделена из крови донора при NAT-тестировании в индивидуальном образце.

Результаты исследования показали, что в 105 случаях имело место исходное носительство инфекции, у 47 больных – реактивация гепатита В, в 24 случаях источник заражения не идентифицирован и лишь в 39 случаях имело место истинное заражение гепатитом В посредством трансфузии гемокомпонентов от доноров, находящихся на момент донации в серонегативном периоде. Автор делает логичный вывод о необходимости наличия адекватного объема исходной информации (либо замороженного материала – сыворотки больных) для вынесения заключения о происхождении инфекта в организме реципиента. Это исследование интересно не только с медицинской, но и с юридической точки зрения, поскольку четко определяет критерии подтверждения факта заражения пациента компонентами крови донора. Только необходимый объем исследований крови пациентов и доноров как до начала лечения, так и в процессе эпидемиологического расследования дает право судить об источнике инфекции. Во всех случаях, когда не доступен хотя бы один из компонентов, вынесение четкого заключения о происхождении инфицирования будет неправомерно.

Приведенные работы демонстрируют высокую степень ответственности трансфузиологов из разных клиник Японии за качество трансфузиологической помощи. При этом даже возможность ошибок, допущенных персоналом, сводит на нет научную и практическую ценность такой работы. Любопытно, что работы трансфузиологов из США, представ- ленные в соответствующих секциях того же конгресса, не содержали конкретных данных. Несмотря на отлаженную систему менеджмента качества, существующую во всех сферах американской медицины, авторы ограничились рассуждениями о принципах безопасности в целом, новейших технологиях идентификации, рекомендациями по оценке остаточного риска, а также указаниями на необходимость проведения сравнительных исследований трех доступных методов инактивации с последующим выбором наиболее эффективного и безопасного из них и т.д. [4, 5, 6, 7, 8].

Не секрет, что система учета и последующего анализа посттрансфузионных осложнений в России далека от совершенства. Это утверждение можно проиллюстрировать, сравнив две работы: доклад на вышеуказанном конгрессе Bhat S. и соавторов из университета г. Манипал, Индия и статью российских авторов, опубликованную в 2010 г. в «Вестнике Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова».

В рамках построения системы управления качеством подобной японской, индийские авторы анализируют данные о трансфузиях 120412 доз компонентов донорской крови и возникших 180 случаях ПТО различного характера, которые собраны и расследованы в течение 4 лет [9]. Во втором случае российские авторы сообщают о трансфузиях более 2 миллионов доз в 25 клиниках Ставропольского края за период с 1984 г. по 2009 г. и про- веденном анализе 36 случаев ПТО (10 из них – с летальным исходом) [10]. При этом индийским авторам были доступны данные по всем видам осложнений различной степени тяжести, тогда как в российском исследовании фигурировали лишь наиболее тяжелые случаи. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 3 июня 2013 г. N 348н "О порядке представления информации о реакциях и об осложнениях, возникших у реципиентов в связи с трансфузией (переливанием) донорской крови и (или) ее компонентов, в федеральный орган исполнительной власти, осуществляющий функции по организации деятельности службы крови" вновь предъявляет абсолютно обоснованные требования по учету ПТО. Однако ситуация, в которой о некоем явлении или инциденте необходимо сообщить лишь в случае его наступления, всегда таит в себе соблазн невыполнения законных требований. Особенно этот соблазн велик в нетяжелых случаях либо тогда, когда клиническая картина ПТО не вполне специфична. Кроме того, требование о сообщении данных по ПТО в контролирующую организацию «незамедлительно», без проведения процедуры внутреннего расследования, дополнительно усугубляет желание скрыть информацию, поскольку продиктовано вполне понятными опасениями.

Исходя из приведенных данных, наиболее эффективным представляется следующий алгоритм: установление постоянного информационного потока о применении компонентов крови вне зависимости от наличия или отсутствия осложнений, рассмотрение каждого случая ПТО внутриведомственной комиссией, включающей представителей производителя, медицинской организации, территориального органа управления здравоохранения, по необходимости – ведущих профильных специалистов. Подобный механизм обратной связи, учета и анализа ошибок и проблем, является компонентом любой системы менеджмента качества, отвечающей требованиям современных нормативных документов независимо от сферы деятельности. Адекватно функционирующая система менеджмента качества трансфузиологической помощи, предполагающая постоянный, а не от случая к случаю, контроль производителя за клиническим применением компонентов донорской крови, способна пролить свет на реальную ситуацию с посттрансфузионными осложнениями и обеспечить проведение столь необходимых в этой области исследований.

Литература

1. Takahashi J., Date E., Kusumi T., et al. The first example of an acute hemolytic transfusion reaction due to anti-Emm and the first Japanese proband // Vox Sanguinis. – 2013. – Vol. 105, Suppl. 2. – P. 21.

2. Shimada E. Haptoglobin deficiency among patients with nonhemolytic transfusion reactions, a fifteen years survey in Japan // Vox Sanguinis. – 2013. – Vol. 105, Suppl. 2. – P. 23.

3. Kino S. Detection of hepatitis B virus from sera of transfused patients is not always due to blood transfusion // Vox Sanguinis. – 2013. – Vol. 105, Suppl. 2. – P. 13.

4. Dodd R.Y. Infection transmission risk and different test strategies // Vox Sanguinis. – 2013. – Vol. 105, Suppl. 2. – P. 1.

5. Stramer S.L. Current perspectives in transfusion transmitted infectious diseases: emerging and re-emerging infections // Vox Sanguinis. – 2013. – Vol. 105, Suppl. 2. – P. 3.

6. Benjamin R.J. Bacterial contamination // Vox Sanguinis. – 2013. – Vol. 105, Suppl. 2. – P. 3.

7. Distler P.B., Ashford P. Traceability and the use of unique identifiers // Vox Sanguinis. – 2013. – Vol. 105, Suppl. 2. – P. 7.

8. Benjamin R.J. Patogen inactivation – are we there yet? // Vox Sanguinis. – 2013. – Vol. 105, Suppl. 2. – P. 11.

9. Bhat S., Shastry S., Mohandoss M. et al. Adopting a revised system for classification of transfusion reactions: experience of a tertiary care hospital from India // Vox Sanguinis. – 2013. – Vol. 105, Suppl. 2. – P. 123.

10. Губанова М.Н., Копченко Т.Г., Караваев А.В. и соавт. Система профилактики посттрансфузионных осложнений в субъекте Российской Федерации // Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова. – 2010. – Том 5, №2. – С. 97 – 103.

Научно-практический журнал «Трансфузиология» © 2012-
Категория 16+
Использование материалов «Трансфузиология» разрешено только при наличии активной ссылки на источник.
Все права защищены.