Что Вы больше предпочитаете: электронную или печатную версию журнала "Трансфузиология"?

Электронную
Печатную

Система Orphus журнала Трансфузиология

Опыт применения терапевтического афереза у беременных с тяжелой гиперлипидемией

Т.А. Федорова, Е.В. Стрельникова, Н.Е. Кан, М.В. Мельников, Р.М. Eсаян

ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» МЗ РФ, г. Москва

 

Трансфузиология №1, 2015

Резюме

В статье представлена оценка эффективности методов терапевтического афереза (плазмафереза и каскадной плазмофильтрации) у беременных с тяжелыми метаболическими нарушениями в виде гиперлипидемии и гипертриглицеридемии. Наблюдались две беременных женщины в сроках гестации 33–34 недели с хронической плацентарной недостаточностью, с гиперлипидемией, гипертриглицеридемией. У второй беременной при поступлении диагностирован острый жировой панкреатит. До и после родоразрешения путем операции кесарева сечения (второй пациентке произведено также вскрытие и дренирование сальниковой сумки, декапсуляция поджелудочной железы, дренирование брюшной полости) проводились процедуры плаз- мафереза на аппарате РСS-2 («Гемонетикс» США) и процедуры каскадной плазмофильтрации на аппарате «CobeSpectra» («Фрезениус» Германия) с фильтром Evaflux 5a («Курарэй», Япония). Обе пациентки выписаны в удовлетворительном состоянии с новорожденными детьми. Показано значительное улучшение клинической картины заболевания, быстрое значимое снижение уровней показателей липидного спектра: холестерина, триглицеридов, липопротеидов низкой плотности, амилазы, ЛДГ, снижение тромботического потенциала крови. Методы гемафереза следует считать методами выбора в своевременном лечении беременных с выраженными метаболическими на- рушениями для предотвращения фатального панкреатита и профилактики тяжелых акушерских осложнений.

Ключевые слова: беременность, гиперлипидемия, гипертриглицеридемия, сахарный диабет, панкреатит, плазмаферез, каскадная плазмофильтрация, новорожденный.

Введение

В последние годы в клинической практике все шире используются методы экстракорпоральной гемокоррекции или терапевтического афереза, сущность которых заключается в перфузии крови или плазмы через сорбенты, мембраны или фильтры, в удалении части плазмы, что позволяет вывести из организма экзо- и эндотоксины, повышенные уровни холестерина, липидов, триглицеридов, аутоантител и циркулирующих иммунных комплексов улучшить функции почек, печени, дыхательной, иммунной, эндокринной систем, гемостаза, повысить чувствительность к эндогенным и медикаментозным веществам [1–3].

Известно много различных технологий терапевтического афереза, включая плазмаферез, каскадную плазмофильтрацию, разнообразные виды осаждения компонентов плазмы и сорбционные технологии. Самым широко используемым является плазмаферез (ПА), который применяется в лечении многих заболеваний в клинической практике, в том числе и в акушерстве и гинекологии, так как способствует улучшению реологии крови, иммунокоррекции, детоксикации. Но вместе с тем данный метод отличается несе- лективностью и имеет ограничения из-за необходимости при определенных ситуациях замещения удаляемой плазмы донорской плазмой, раствором альбумина с возможностью иммунизации к чужеродным белкам. Возможность селективного удаления из плазмы крови веществ, вызывающих или поддерживающих различные заболевания, а также возможность воздействовать на различные клетки с нарушенными функциями – это новая концепция в медицине, в том числе и в акушерско-гинекологической практике. 

В отделении гравитационной хирургии крови НЦ ГиП им. акад. В.И. Кулакова имеется опыт использования сочетания терапевтического плазмафереза и каскадной плазмофильтрации (КПФ) у беременных с метаболическим синдромом, сахарным диабетом, сопровождающимися выраженной гиперлипидемией, гипертриглицеридемией, гиперхолестеринемией, высокой вязкостью крови и плазмы. При этом макроскопически плазма больных имеет вид «сливок». Приводим наш опыт применения сочетания методик терапевтического афереза (плазмаферез и КПФ) в лечении двух беременных с выраженной гиперлипидемией, гиперхолестеринемией, гипертриглицеридемией.

Цель: оценка эффективности методов терапевтического афереза (плазмафереза и каскадной плазмофильтрации) у беременных с тяжелыми метаболическими нарушениями в виде гиперлипидемии и гипертриглицеридемии.

Материалы и методы 

Представлены клинические случаи ведения беременных в сроках 32–34 недели с гиперхолестеринемией, гипертриглицеридемией в сочетании с фетоплацентарной недостаточностью. Беременным до и после родоразрешения проводились процедуры плазмафереза (ПА) с использованием аппаратов РСS-2 («Гемонетикс», США) с удалением 30% объема циркулирующей плазмы за каждую процедуру, плазмовозмещение – 0,9% раствор натрия хлорида, 6% раствор гидроксиэтилированного крахмала, и 20% раствор альбумина (объемы плазмозамещения в соотношении к удаленной плазме 1,5:1,0), и процедуры каскадной плазмофильтрации (КПФ) на аппарате «Cobe Spectra» («Фрезениус» Германия) с фильтром Evaflux 5a («Курарэй» Япония) с удалением 400 мл фильтрата. Для оценки эффективности использовались клинические, биохимические, гемостазиологические, ультразвуковые, допплерометрические кардиотокографические методы исследования.

Результаты и обсуждение


Пациентка Л., 19 лет, поступила в Центр из областной больницы с диагнозом: «Беременность 33–34 недели. Угрожающие преждевременные роды. Хроническая плацентарная недостаточность. Сахарный диабет I типа, тяжелое течение, декомпенсация. Диабетическая микро- и макроангиопатия. Стеатоз печени. Гиперлипидемия. Хронический пиелонефрит, обострение. Гидронефроз обеих почек». Наследственность: сахарный диабет 2-го типа у бабушки. Перенесенные заболевания: ветряная оспа, ОРВИ. Больная Л. страдает сахарным диабетом с 2001 г., с октября 2008 г. находилась на ин- сулинотерапии, которую отменила самостоятельно, узнав о беременности. Диету не соблюдала, самоконтроль гликемии проводила нерегулярно.
Данная беременность первая, наступила самостоятельно. Течение беременности: I триместр – без особенностей, II триместр – с угрозой прерывания беременности. III триместр – в сроке беременности 31 неделя в связи гипергликемией 17 ммоль/л больная была срочно госпитализирована, возобновлена инсулинотерапия. В 32 недели выявлен очень высокий уровень холестерина – общий холестерин сыворотки 21 ммоль/л. В 33 недели с приступом удушья, диабетическим кетоацидозом и полинейропатией доставлена на реанимобиле в НЦ АГиП им. Кулакова. 

При поступлении – уровень холестерина сыворотки составил 21 ммоль/л, уровень триглицеридов – 18,3 ммоль/л, липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) – 7,2 ммоль/л. Пороговым уровнем триглицеридов сыворотки для начала плазмафереза решено считать 11,3 ммоль/л (1000 мг/дл), поскольку именно при таком уровне резко возрастает риск фатального панкреатита [4]. Был срочно начат курс лечебного плазмафереза. Контролировались показатели биохимического анализа крови, гемостазиограммы беременной, ультразвукового, допплерометрического кардиотокографического исследований плода.

Всего было проведено 3 процедуры терапевтического плазмафереза с удалением 30% объема циркулирующей плазмы за каждую процедуру (вес беременной – 65 кг, ОЦП – 2520 мл), плазмовозмещение – 0,9% раствор натрия хлорида, 6% раствор гидроксиэтилированного крахмала, и 20% раствор альбумина, объемы плазмозамещения в соотношении к удаленной плазме – 1,5:1,0. По окончании 3 процедур плазмафереза уровень холестерина снизился до 17,15 ммоль/л, триглицеридов – до 9,17 ммоль/л, ЛПНП – до 5,4 ммоль/л. Учитывая положительную динамику уровней триглицеридов на фоне выраженной гипопротеинемии у больной, было решено провести процедуру каскадной плазмофильтрации с удалением 400 мл фильтрата.  После первой процедуры уровень холестерина составил 13,2 ммоль/л, триглицеридов – 7,3 ммоль/л, ЛПНП – 5,2 ммоль/л. 

Показатели ультразвукового и кардиотокографического исследований плода – без ухудшения. Показатели гемостазиограммы: концентрация фибриногена снизилась с 7,9 г/л до с 5,6 г/л, протромбиновый индекс – с 140 до 118%. АЧТВ удлинилось с 28 до 36 с; r + k – с 15 до 28 мм, ma укоротилось с 55 до 44 мм. Индекс тромбодинамического потенциала составил до про цедур 20,0 у. е., после курса лечения – 16,3 у. е., что свидетельствовало о снижении тромбодинамического потенциала крови, улучшении реологических свойств крови.

В сроке 36 недель беременности пациентка родоразрешена путем операции кесарева сечения в связи с развитием регулярной родовой деятельности. Родился живой мальчик массой 2359 г, длиной 47 см с оценкой по шкале Апгар на 7/8 балла.

С целью стабилизации показателей липидного спектра на 5-е сутки после родоразрешения проведена вторая процедура каскадной плазмофильтрации с удалением 300 мл фильтрата. После второй КПФ показатели липидного спектра практически нормализовались: холестерин – 4 ммоль/л, триглицериды – 2,1 ммоль/л, ЛПНП – 1,7 ммоль/л. Динамика показателей липидного спектра и снижение индекса атерогенности при проведении плазмафереза и КПФ представлены на рис. 1 и 2.

Больная перенесла все процедуры без осложнений, выписана на 7-е сутки после родов с ребенком под наблюдение врача.
Пациентка А., 20 лет, ист. 2569/14 АК, поступила в Центр с диагнозом: «Беременность 34 недели. Угрожающие преждевременные роды. Хроническая плацентарная недостаточность. Гиперлипидемия. Острый панкреатит».

Из анамнеза известно, что беременная из сельской местности, росла и развивалась нормально. Наследственность не отягощена. Из перенесенных заболеваний – детские инфекции. Данная беременность первая, наступила самостоятельно. Протекала без особенностей до 14 недель беременности. В 14 недель при заборе крови на анализы впервые был отмечен выраженный хилез плазмы, лечения не проводилось, дополнительного обследования также не проводилось. В 20 недель плазма была сливкообразная, уровни холестерина и триглицеридов были повышены. В 22 недели была госпитализирована в республиканскую больницу по месту жительства, где было проведено пять процедур плазмафереза с незначительным снижением уровней холестерина и триглицеридов. При УЗ-исследовании плод соответствовал сроку беременности. Беременная была выписана домой и до 32 недель никакого лечения не получала. Повторно госпитализирована в сроке 32 недели в республиканскую больницу. При сдаче анализов – сливкообразная кровь, получить какие-либо анализы не представлялось возможным. Плод соответствовал сроку беременности. 

Произведена хирургическая операция: срединная нижняя лапаротомия, кесарево сечение в нижнем маточном сегменте поперечным разрезом. Вскрытие и дренирование сальниковой сумки, декапсуляция панкреас, дренирование брюшной полости.

Операция прошла без осложнений. Родился живой мальчик массой 2360 г, длиной 47 см с оценкой по шкале Апгар на 7/8 балла. В послеоперационном периоде: лечение соматостатином, парентеральное питание, промывание железы, ферментолечение. Через 12 часов после операции начато проведение процедур терапевтического афереза: всего проведено 2 процедуры лечебного плазмафереза с удалением 30% ОЦП за процедуру; далее 2 процедуры каскадной плазмофильтрации на фильтре 5А с удалением 400 мл фильтрата и в последующем еще 2 процедуры лечебного плазмафереза.

При поступлении уровень триглицеридов – 14,68 ммоль/л, холестерина – 20,3 ммоль/л, липопротеидов низкой плотности – 5,8 ммоль/л, общего белка – 205,9 г/л при выраженном хилезе сыворотки, амилазы – 313 ед./л,
ЛДГ – 998 ед./л.

По окончании курса лечения уровень холестерина снизился до 3,54 ммоль/л; триглицеридов – до 3,3 ммоль/л; липопротеидов низкой плотности – до1,5 ммоль/л; амилазы – до 57 ед./л; ЛДГ – до 500 ед./л, КА снизился с 21,4 до 7,7 ед. Динамика показателей липидного спектра у больной А. представлена на рис. 3.

 

При исследовании системы гемостаза выявлено, что при поступлении у пациентки – выраженная гиперкоагуляция, о чем свидетельствовали: высокий уровень фибриногена – 7,9 г/л, АЧТВ – 28 с, протромбиновый индекс (ПТИ) составлял 140%. Индекс тромбодинамического потенциала (ИТП) был высокий и составлял 55–52 у. е. После курса лечения с использованием методов терапевтического афереза уровень фибриногена составил 4,8 г/л, АЧТВ – 36 с, ПТИ снизился до 118%. ИТП снизился до 7,9–8,8 у. е., что свидетельствовало о нормокоагуляции. Тромботических осложнений у больной не было. Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии с ребенком.

В акушерстве и гинекологии все более широкое применение находит такой селективный метод, как КПФ с использованием различных волоконных фильтров, при которой возможно удаление из крови липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), ЛП(а), триглицеридов, фибриногена, холестерина, аутоантител, циркулирующих иммунных комплексов. Так, КПФ позволяет снизить концентрацию холестерина на 67%, ЛПНП – на 72%, ЛП(а) – на 70%, триглицеридов – на 54%, фибриногена – на 63%, вязкость плазмы – на 16%, за счет чего улучшаются гемореологические показатели крови [5–7]. В настоящее время российскими специалистами разработаны клинические протоколы использования экстракорпоральных методов лечения многих заболеваний [8]. Американским обществом по аферезу (American Society for Apheresis) также опубликованы рекомендации по использованию терапевтического афереза в различных областях медицины и представлена классификация процедур афереза [9]. Использование данных методик с применением разнообразных фильтров показано при тяжелых метаболических нарушениях (гиперлипидемии, гипертриглицеридемии и др.), при аутоиммунных заболеваниях (антифосфолипидный синдром, тиреоидит, нефротический синдром), резус-конфликте, остром поражении печени и многих других [10–12]. 

В акушерской и гинекологической практике методы терапевтического афереза используются у пациенток с тяжелыми метаболическими нарушениями, которые развиваются при беременности, у пациенток с аутоиммунными заболеваниями, осложняющими течение гестационного периода, нередко приводящими к репродуктивным потерям [13, 14]. Известно, что у пациенток с выраженными метаболическими нарушениями, включая гиперлипидемию, гипертриглицеридемию, нарушения пуринового обмена, углеводного обмена, сопровождающиеся повреждением эндотелия сосудов, имеются повышение вязкости крови, нарушения реологии крови, микроциркуляции, что нередко приводит к тромботическим осложнениям [15]. Коррекции гипервязкости крови у беременных особенно важна, так как вышеуказанные нарушения лежат в основе многих акушерских осложнений (преэклампсия, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, плацентарная недостаточность, тромбозы, внутриутробная гибель плода и др.) [16]. Кроме того, одним из основных осложнений выраженной гиперлипидемии является тяжелый жировой панкреатит у больной. Известно, что гормональные изменения во время беременности в норме предрасполагают к повышению уровня холестерина, липидов, триглицеридов, но у пациенток с генетическими нарушениями метаболизма липопротеинов, с сахарным диабетом, заболеваниями гепатобилиарной системы нередко развивается выраженная, тяжелая гиперлипидемия, гипертриглицеридемия, усугубляющаяся по мере прогрессирования беременности. Помимо резко возрастающего риска панкреатита, для беременных с гиперлипидемией характерно преждевременное начало родовой деятельности в 32–36 недель [17]. Стандартная терапия этого заболевания вне беременности включает низкожировую диету, прием препаратов групп фибратов или статинов, а в случае развития панкреатита – инфузионную терапию и полный переход на парентеральное питание. Учитывая, что прием фибратов и статинов противопоказан при беременности ввиду их выраженной тератогенности, а риск развития панкреатита воз- растает в несколько раз, единственным решением проблемы лечения данной категории больных является применение методов гемафереза.

Заключение

Представленный анализ клинических наблюдений, при которых использовались методы терапевтического афереза у беременных с гиперлипидемией, позволяет заключить, что данные методы гемокоррекции следует рассматривать как методы выбора в лечении беременных с выраженными метаболическими нарушениями для профилактики панкреатита, тромботических осложнений и тяжелых акушерских осложнений. Своевременное, раннее их использование у беременных с гиперлипидемией исключает развитие фатального жирового панкреонекроза. Отсутствие адекватного обследования и лечения беременных с гиперлипидемией чревато тяжелыми последствиями, такими как развитие тяжелого панкреатита, жирового панкреанекроза, фетоплацентарной недостаточности, которые могут привести к летальному исходу, как со стороны матери, так и плода. Кроме этого, методы терапевтического афереза, обладая многокомпонентным воздействием, в лечении пациенток с выраженной гиперлипидемией позволяют избежать использования препаратов, обладающих токсическим воздействием на плод, в также пролонгировать беременность до сроков рождения жизнеспособного ребенка. Hакопленный нами опыт позволяет говорить о том, что показаниями для проведения КПФ с использованием волоконных фильтров типа 5А в акушерстве и гинекологии являются: метаболический синдром в
сочетании с гиперлипидемией, гиперхолестеринемией, триглицеридемией, сахарный диабет, сопровождающиеся высокой вязкостью крови и плазмы, нарушением микроциркуляции (в качестве подготовки к беременности и во время беременности); гомозиготная форма семейной гиперхолестеринемии; гетерозиготная форма семейной гиперхолестеринемии при тяжелом течении и отсутствии необходимого эффекта от медикаментозной терапии и/или непереносимости гиполипидемических препаратов; комбинированная гиперлипидемия. Противопоказания для КПФ в акушерстве и гинекологии: гипокоагуляция; выраженные нарушения гемодинамики (сердечная недостаточность, пороки сердца с декомпенсацией, аневризма аорты и пр.) у пациентки; тяжелое (декомпенсированное) состояние плода по данным УЗИ, допплерометрии, кардиотокографии; непереносимость экстракорпорального контура; аллергия на компоненты процедуры. Следует отметить, что многие методологические аспекты проведения терапевтического афереза у беременных с метаболическими нарушениями во время беременности остаются неразработанными. Требуются дальнейшие исследования по оптимизации применения методов экстракорпоральной гемокоррекции для больных акушерского стационара.

Литература

1. Кулаков В.И., Серов В.Н., Абубакирова А.М., Федорова Т.А. Интенсивная терапия в акушерстве и гинекологии (эфферентные методы). – М.: МИА, 1998. – 205 с.

2. Von Baeyer H. Plasmapheresis in immune hematology: review of clinical outcome data with respect to evidence based medicine and clinical experience // Ther. Apher. Dial. – 2003. – Vol. 1, № 7. – P. 127–140.

3. Winters J.L. Plasma exchange: concepts, mechanisms, and an overview of the American Society for Apheresis guidelines // Hematology. – 2012. – № 1. – Р. 7–12.

4. Morelli F., Carlier P., Giannini G. et al. Hypercholesterolemia and LDL apheresis // Int. J. Artif. Organs. – 2005. – № 28. – Р. 1025–1031.

5. Коновалов Г.А., Кухарчук В.В., Покровский С.Н. Экстракорпоральные методы лечения дислипидемий // Вестник «Медси». – 2009. – № 3. – С. 13–24.

6. Хаютина Т.Л., Балаболкин М.И., Коновалов Г.А. и др. Пути коррекции липидного обмена у больных сахарным диабетом 2-го типа // Вестник «Медси». – 2008. – № 2. – С. 28–43.

7. Mabuchi H., Higashikata T., Kawashiri M.A. Clinical applications of long-term LDL – apheresis on and beyond refractory hypercholesterolemia // Transfus. Apher. – 2004. – № 30. – Р. 233–243.

8. Калинин Н.Н. Клиническое применение экстракорпоральных методов лечения. – М.: МИА, 2007. – 165 с.

9. Szczepiorkowski Z.M., Winters J.L., Bоndarenko N. et al. Guide-lines on the use of therapeutic apheresis in clinical practice: evidence-based approach from the Apheresis Applications Committee of the American Society for Apheresis // J Clin Apher. – 2010. – № 25. – Р. 83–177.

10. El-Haieg D.O., Zanati M.F., El-Foual. Plasmapheresis and pregnancy outcome in patients with antiphosphlipid syndrome // Int. J. Gyn. & Obstet. – 2007. – № 99. – Р. 236–241.

11. Соколов А.А. Эфферентные методы интенсивной терапии аутоиммунных и метаболических заболеваний (экспериментально-клиническое исследование): автореф. дис. … док. мед. наук. – СПб., 2007. – 505 с.

12. Nakanishi T., Suzuki N., Kuragano T. et al. Current topics in the rapeutic plasmapheresis // Clin. Exp. Nephrol. – 2014. – Vol. 1, № 18. – Р. 41–49.

13. Sivakumaran P., Tabak S.W., Gregory K. et al. Management of familial hypertriglyceridemia during pregnancy with plasma exchange // J. Clin. Apher. – 2009. – № 24. – Р. 42–46.

14. Макацария А.Д., Пшеничникова Е.Б., Пшеничникова Т.Б., Бицадзе В.О. Метаболический синдром и тромбофилия в акушерстве и гинекологии. – М.: МИА, 2006. – 476 с.

15. Amundsen A.L., Khoury J., Sandset P.M. et al. Altered Нemostatic balance and endothelial activation in pregnant women with familial hypercholesterolemia // Thromb. Res. – 2007. – № 120. – Р. 21–27.

16. Herrera E., Amusquivar E., Lopez-Soldado I., Ortega H. Maternal lipid metabolism and placental lipid transfer // Horm. Res. – 2006. – № 65. – Р. 59–64.

17. Catov J.M., Bodnar L.M., Kip K.E. et al. Early pregnancy lipid concentrations and spontaneous preterm birth. // Am. J. Obstet. Gynecol. – 2007. – № 197. – Р. 610–617.

Научно-практический журнал «Трансфузиология» © 2012-
Категория 16+
Использование материалов «Трансфузиология» разрешено только при наличии активной ссылки на источник.
Все права защищены.