Что Вы больше предпочитаете: электронную или печатную версию журнала "Трансфузиология"?

Электронную
Печатную

Система Orphus журнала Трансфузиология

Новые лабораторные возможности мониторинга противотромботической терапии

В.М. Шмелева¹, О.А. Смирнова¹, О.Ю. Матвиенко¹, О.Г. Головина¹, Ю.А. Наместников¹, В.Е. Солдатенков¹, Н.Б. Салтыкова1, Г.А. Березовская², Л.П. Папаян¹ 

¹ФГБУ «Российский НИИ гематологии и трансфузиологии ФМБА России», Санкт-Петербург

²ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова», Санкт-Петербург  

 

Трансфузиология №4, 2014

 

Резюме

В статье представлены результаты мониторинга противотромботической терапии с использованием калиброванной автоматизированной тромбограммы. Показано, что определение протромботического потенциала больного в интегральном тесте, учитывающем вклад как плазменного, так и тромбоцитарного звена гемостаза, обеспечивает индивидуализацию проводимой терапии, минимизирует риск развития тромботических осложнений, а также геморрагий и проводимых трансфузий.

Ключевые слова: тест генерации тромбина, калиброванная автоматизированная тромбограмма, венозный тромбоэмболизм, антиагрегантная терапия.

Введение

Тромбозы и их осложнения остаются ведущей причиной летальности и инвалидизации пациентов. При неадекватном подборе схемы, интенсивности и длительности противотромботической терапии и профилактики клиницисты неизбежно сталкиваются с проблемой развития возможных ос- ложнений, таких как рецидив тромбоза и/или кровотечение. Показано, что пролонгированная терапия предотвращает 80 эпизодов повторного тромбоза (из расчета на 1000 больных), но провоцирует от 20 до 60 больших геморрагических осложнений. Задача купирования указанных геморрагий в значительной степени решается за счет проведения активной трансфузионной терапии. Имеющиеся шкалы для оценки риска геморрагий не всегда помогают правильно оценить риски, не говоря уже о том, что большая их часть создана для кардиологических больных и не учитывает особенности пациентов с венозным тромбоэмболизмом. В каждом конкретно случае решение остается в компетенции лечащего врача, опирающегося на совокупность клинических и лабораторных данных. Основная задача лаборатории состоит в предоставлении клиницисту достоверных данных о функциональном состоянии системы гемостаза и изменениях в ней, вызываемых проводимой терапией.

Наличие оптимальных методов лабораторного контроля приобретает особую значимость в связи с активным использованием в клинике новых лекарственных средств, применением комбинированной антикоагулянтной и антиагрегантной, а также двойной антиагрегантной терапии.

В последнее время публикуется значительное число научных работ, доказывающих, что эндогенный гемостатический потенциал, оцениваемый с помощью теста генерации тромбина (ТГТ), в большей степени коррелирует с фенотипом обследуемого по сравнению с традиционными тестами [1, 2]. Подтверждение данного положения в клинических исследованиях позволит внедрить в широкую медицинскую практику новый, более точный и перспективный метод оценки эффективности проводимой противотромботической терапии и риска развития возможных осложнений, как тромботических, так и геморрагических [3].

Цель исследования: Оценить возможность использования ТГТ для мониторинга антикоагулянтной и антиагрегантной терапии.

Материалы и методы

Всего в рамках настоящего исследования обследовано 114 больных.

Первую подгруппу больных составили 54 пациента с венозным тромбоэмболизмом (M/Ж 30/24, средний возраст 54,6 ± 15,8 г.), получающих терапию антикоагулянтами непрямого действия (АНД) разной степени интенсивности. Длительность приема АНД была не менее 6 месяцев, 20 больных получали варфарин в дозах, обеспечивающих международное нормализованное отношение (МНО) в пределах 1,5–1,9, 20 пациентов с МНО в оптимальном терапевтическом интервале 2,0–3,4 и 14 пациентов с более низкими значениями МНО (0,9–1,4). Вторая подгруппа была представлена 60 больными в возрасте от 53 до 77 лет с ишемической болезнью сердца (M/Ж 37/17) на двойной антиагрегантной терапии в терапевтических дозировках (клопидогрель и аспирин в дозах 75 и 75– 100 мг в сутки соответственно) спустя 6 месяцев после плановой чрескожной транслюминальной коронароангиопластики со стентированием. Сопоставимую по возрасту и полу контрольную группу составили 40 человек.

Постановка и анализ результатов ТГТ выполнялись по методике H.Hemker [4], в бедной тромбоцитами плазме (PPP) для оценки действия антикоагулянтов и в богатой тромбоцитами плазме (PRP) для оценки эффекта антиагрегантов. В качестве триггерного агента использована смесь рекомбинантного человеческого тканевого фактора в конечной концентрации 5 пмоль и отрицательно заряженных прокоагулянтных фосфолипидов в конечной концентрации 4 мкмоль. Использовался планшетный флюориметр (Fluoroscan Ascent, Thermolab system, Finland). Кривые генерации тромбина построены и обсчитаны при помощи Thrombinoscope software (Thrombinoscope BV, The Netherlands).

Статистический анализ осуществляли с помощью пакета прикладных статистических программ.

Результаты и обсуждение

Оценивали следующие показатели калиброванной автоматизированной тромбограммы (КАТ): Lag time – время инициации, Peak thrombin (PT, пиковое количество тромбина, нмоль), ttPeak (время достижения пика, мин), и ЕТР (эндогенный тромбиновый потенциал, нмоль·мин). С учетом наличия обще принятого стандарта лабораторного контроля терапии АНД – МНО, представлялось целесообразным оценить степень корреляции с ним перечисленных показателей у больных, получающих варфаринотерапию. Все показатели тромбограммы демонстрировали достоверную и значимую корреляцию с МНО. Сильная обратная корреляция отмечалась между МНО и ETP r = –0,85, p < 0,05, а также между МНО и PT (r = –0,84, p < 0,05).

Показатели Lag time и ttPeak демонстрировали положительную корреляцию с МНО (r = 0,61 и r = 0,57 соответственно, p < 0,05). В то же время у больных с одинаковым значением МНО отмечена высокая вариабельность показателей КАТ, что свидетельствует о целесообразности использования ТГТ наряду со стандартизованным тестом для оценки эффективности антикоагулянтной терапии при подборе дозы варфарина, особенно у тяжелых больных. Так, у одного из обследованных с МНО 2,8 показатели тромбограммы были настолько снижены, что послу- жили основанием для коррекции дозы во избежание геморрагических осложнений. Показатели Lag-time, ETP, PT и ttPeak при постановке в PPP в контроле составили 2,9 ± 0,5, 1731,4 ± 253,7, 292,3 ± 50,0 и 6,1 ± 0,9 соответствен- но, у пациентов с МНО 2,0–3,4 – 12,6 ± 9,3, 358,1 ± 210,4, 66,5 ± 39,2 и 15,9 ± 11,0 соответственно и у пациентов с МНО 1,5–1,9 – 6,1 ± 0,9, 642 ± 129, 118 ± 22,1 и 9,0 ± 0,8 соответственно. В группе пациентов с МНО в оптимальном терапевтическом интервале ЕТР был достоверно ниже, чем у больных с МНО 1,5–1,9. Однако уже в этой группе отмечалось двукратное снижение ЕТР по сравнению с контролем. Более того, повышенные значения ЕТР (т. е. выше 95% персинтиля в контроле) не выявлено ни у одного больного из указанной группы. Полученные результаты свидетельствуют о допустимости ведения больных на более низких до- зах АНД в определенных клинических случаях. Что касается группы с МНО ниже 1,5, то показатели КАТ не демонстрировали значимых отличий от контроля, снижение тромбинового потенциала было очень слабо выражено.

Для подтверждения положения о том, что выполнение ТГТ в бедной тромбоцитами плазме является информативным методом оценки состояния плазменного звена гемостаза, но не учитывает степень активации тромбоцитов как важнейших участников процесса свертывания крови, на следующем этапе настоящей работы была проведена оценка расчетных показателей тромбограммы при постановке в бедной и богатой тромбоцитами плазме у пациентов на двойной антиагрегантной терапии.

При постановке теста в бедной тромбоцитами плазме из всех показателей тромбограммы на фоне приема антиагрегантов достоверно изменялся только показатель фазы инициации свертывания, что логично укладывается в современное представлениео механизме их действия. Однако фаза инициации свертывания не отражает конечных изменений в функциональной активности тромбоцитов и протромботического потенциала пациента в целом. В плазме бедной тромбоцитами достоверных отличий основных показателей теста генерации тромбина – эндогенного тромбинового потенциала и максимального уровня генерации тромбина между пациентами и контролем – выявить не удалось (табл. 1). Полученные нами данные не подтверждают высказываемое в отдельных публикациях положение о том, что эффект от приема антиагрегантов может быть зафиксирован по снижению показателей эндогенного тромбинового потенциала и максимального уровня генерации тромбина в постановке теста с использованием бедной тромбоцитами плазмы.

В то же время анализ показателей ETP и PT в богатой тромбоцитами плазме обнаружил статистически значимое (р < 0,05) снижение этих параметров в группе пациентов относительно контрольной группы, позволив заключить, что двойная антиагрегантная терапия действительно способствует снижению интенсивности образования тромбина, но фиксировать данный процесс следует при записи ТГТ в PRP.

В то время как условия постановки ТГТ для мониторинга антикоагулянтов хорошо известны, особенности применения данного теста для оценки действия антиагрегантных препаратов изучены недостаточно [5–7]. Для установления оптимальных условий постановки ТГТ в богатой тромбоцитами плазме исследования в контрольной группе проводили как на нативных, так и на стандартизованных образцах PRP (табл. 2).

Отмечено статистически значимое увеличение временных показателей тромбограммы, снижение пиковой концентрации тромбина и скорости его генерации в стандартизованных образцах исследуемой плазмы. При этом общий эндогенный тромбиновый потенциал оставался неизменным в обеих группах. Поскольку именно показатель ETP в наибольшей мере отражает итоги совокупного действий про- и антикоагулянтных механизмов процесса свертывания крови, полученные результаты свидетельствуют о том, что интегральная оценка состояния системы гемостаза, включающая динамический контроль не только плазменного, но и тромбоцитарного его звеньев с использованием ТГТ, возможна как в нативной, так и в стандартизованной богатой тромбоцитами плазме. В то же время с точки зрения выработки единых методологических критериев предпочтительной является постановка теста в образцах плазмы с нормализованным числом тромбоцитов.

Заключение

Калиброванная автоматизированная тромбограмма при внедрении в клиническую практику открывает новые возможности для индивидуализации противотромботической терапии, проводимой как антикоагулянтами, так и антиагрегантами.

Определение протромботического потенциала больного в интегральном тесте, учитывающем вклад как плазменного, так и тромбоцитарного звена гемостаза, имеет решающее значение в преодолении недостаточной эффективности антитромботической терапии, минимизации рисков развития геморрагических осложнений и соответственно, снижении числа трансфузий.

Литература

1. Baglin T. The measurement and application of thrombin generation // British Journal of Haematology. – 2005. – Vol. 130. – P. 653–661.

2. Barrowcliffe W., Cattaneo M., Podda G.M. et al. New approaches for measuring coagulation // Haemophilia. – 2006. – Vol. 12, suppl.

3. – P. 76–81. 3. Besser M., Baglin C., Luddington R. et al. High rate of unprovoked recurrent venous thrombosis is associated with high thrombin-generating potential in a prospective cohort study // J. Thromb. Haemost. – 2008. – Vol. 6. – P. 1720–1725.

4. Hemker H.C., Giesen P., Al Dieri R. et al. Calibrated automated thrombin generation measurement in clotting plasma // Pathophysiol. Haemost. Thromb. – 2003. – Vol. 33. – P. 4–15.

5. Brocal I., Marco P., Lucas J. et al. Thrombin generation test in patients under anticoagulant therapy with vitamin k antagonists // Thromb. Haemost. – 2009. – Vol. 101. – P. 594–595.

6. Dempfle C.-E., Borggrefe M. Do we need thrombin generation assays for monitoring anticoagulation? // Thromb. Haemost. – 2008. – Vol. 100. – P. 179–180.

7. Garcia-Hejl C., Vest P., Renard C. et al. Reliability of thrombin generation assay on frozenthawed platelet-rich plasma: a reply // Clin. Chem. –2006. – Vol. 11. – P. 52.

Научно-практический журнал «Трансфузиология» © 2012-
Категория 16+
Использование материалов «Трансфузиология» разрешено только при наличии активной ссылки на источник.
Все права защищены.