Что Вы больше предпочитаете: электронную или печатную версию журнала "Трансфузиология"?

Электронную
Печатную

Система Orphus журнала Трансфузиология

Клинико-лабораторная характеристика дренажного отделяемого как возможного объекта реинфузии у пациентов после тотального эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов

А.В. Овсянкин, Н.Д. Гречанюк, А.В. Зверьков

ФГБУ «Федеральный центр травматологии, ортопедии и эндопротезирования» Минздрава России, г. Смоленск

 

Трансфузиология №4, 2014

 

Резюме

Целью проведенного исследования явилось изучение возможности и целесообразности применения дренажного отделяемого для реинфузии у пациентов после тотального эндопротезирования коленного или тазобедренного суставов в ФГБУ «Федеральный центр травматологии, ортопедии и эндопротезирования» Минздрава России (г. Смоленск). В клиническое обсервационное проспективное когортное исследование было включено 89 пациентов. Были выявлены неудовлетворительные количественные и лабораторные характеристики отделяемого из дренажей (объем, уровень гемоглобина), определена невысокая потребность пациентов, перенесших тотальное эндопротезирование крупных суставов, в трансфузиях аллогенных компонентов крови. Установлена нецелесообразность применения дренажной крови для послеоперационной реинфузии в рутинной практике.  

Ключевые слова: реинфузия, дренажная кровь, тотальное эндопротезирование тазобедренного и коленного суставов.  

Введение

Эндопротезирование коленного и тазобедренного суставов – одно из главных достижений последних десятилетий в области ортопедии. Обращает на себя внимание тот факт, что частота проведения подобных оперативных вмешательств с каждым годом увеличивается, например, в США и Европе за последние десять лет количество операций тотального эндопротезирования коленного и тазобедренного суставов удвоилось [1]. Подобные операции, несмотря на совершенствование хирургической техники, применение кровесберегающих методик, могут сопровождаться значительной кровопотерей. Поэтому немаловажным аспектом комплексного лечения пациентов после эндопротезирования коленного и тазобедренного суставов является трансфузионная терапия. Так, по данным W.L. Healy [2], у пациентов при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава более 5% общей стоимости оперативного лечения составляет стоимость компонентов и препаратов крови, а также стоимость проведения трансфузионной терапии. A.J. Rana [3] установил, что в период с 1991-го по 2009 годы до 80% пациентов после эн- допротезирования коленного сустава получали в периоперационном периоде различные компоненты крови. Следует отметить, что необходимость в проведении трансфузионной терапии напрямую зависит от особенностей хирургической техники при выполнении оперативного вмешательства,  длительности операции, особенностей гемостатической терапии и исходной сопутствующей патологии пациента.

Все большее внимание в последние годы уделяется поиску и внедрению эффективных и безопасных методик восполнения кровопотери, позволяющих избежать применения компонентов донорской крови. Одним из таких подходов является реинфузия крови, излившейся по дренажам в первые часы после операции.

Согласно данным литературы, реинфузия дренажной крови достаточно широко применятся при тотальном эндопротезировании крупных суставов. Например, в исследовании, проведенном в 2012 году в Дании, V.M. Voorn с соавт. [4] установили, что из 81 включенного в исследование центра ортопедии и эндопротезирования в 56 центрах реинфузия дренажной крови применялась часто либо всегда, а в 25 клиниках упомянутая технология использовалась редко или не использовалась вообще. В настоящее время в литературе широко обсуждается вопрос эффекитивности реинфузии дренажной крови после операции эндопротезирования крупных суставов, как в виде представления результатов оригинальных исследований [4, 5, 9–15], так и в виде метаанализов и обзоров литературы [6–8].

Например, в сравнительном проспективном исследовании J. Cip [5] было изучено влияние реинфузии дренажной крови на потребность па- циентов в трансфузиях донорских эритроцитов. Авторы сообщают об отсутствии статистически достоверной разницы в частоте трансфузий донорских эритроцитов между группой пациентов с реинфузией дренажной крови и группой пациентов, у которых реинфузия не применялась.

Таким образом, несмотря на широкое распространение методов реинфузии дренажной крови у пациентов после эндопротезирования крупных суставов, их реальная эффективность остается спорной.

Цель исследования: Целью исследования было изучение возможности и целесообразности рутинного применения дренажного отделяемого для реинфузии после тотального эндопротезирования крупных суставов.

Задачи исследования

1.Исследовать количественные и лабораторные параметры отделяемого из дренажей у пациентов после тотального эндопротезирования коленного и тазобедренного суставов.

2.Определить потребность пациентов в трансфузионной терапии после эндопротезирования крупных суставов.

3.Оценить потенциальную эффективность, безопасность и обосновать целесообразность применения методики реинфузии дренажной крови.

Материалы и методы

Клиническое обсервационное проспективное когортное исследование было проведено на базе ФГБУ «Федеральный центр травматологии, ортопедии и эндопротезирования» Минздрава России (г. Смоленск) в период c 14 марта по 1 апреля 2013 года. В исследование были включены все пациенты после операций тотального эндопротезирования тазобедренного сустава, тотального эндопротезирования коленного сустава, ревизионного эндопротезирования тазобедренного сустава, проведенных в указанный период. Критерием исключения из исследования служило отсутствие дренажа у пациента после операции. Дренирование раны проводилось интраоперационно. Через 6 часов после окончания операции фиксировалось количество отделяемого из дренажа, в полученном дренажном отделяемом с использованием необходимых лабораторных методов определяли количество эритроцитов, уровень гемоглобина, гематокрит, а также проводили оценку степени выраженности гемолиза по шкале гемолиза.

Для каждого пациента рассчитывался потерянный с дренажным отделяемым глобулярный объем (объем 100% эритроцитов). Определяли потребность пациентов исследуемой группы в трансфузионной терапии в интра- и послеоперационном периоде.

Статистический анализ проводился при помощи программного пакета STATISTICA 6,0. Для признаков, распределение которых было признано нормальным, вычислялось среднее значение признака и среднеквадратическое отклонение (СКО), указывалось минимальное и максимальное значение признака. Для признаков, распределение которых было отличным от нормального, определялась медиана, верхний и нижний квартили, указывалось минимальное и максимальное значение признака. Для качественных признаков определялись доли (%).

Результаты

В исследование было включено 89 пациентов, из них мужчин – 38 (47%), женщин – 51 (53%). Cредний возраст пациентов составил 57,6 года (среднеквадратическое отклонение – 10,8 лет, минимальный возраст – 24 го да, максимальный – 82 года). Среди сопутствующей патологии у пациентов, включенных в исследование, не было системных заболеваний крови или признаков анемии, в предоперационном периоде пациенты не принимали антикоагулянты и антиагреганты. На момент начала операции ни у кого из пациентов не было выявлено нарушений свертывающей системы крови.

Пациентам были проведены следующие оперативные вмешательства: тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава – 58 операций (65,1%), тотальное эндопротезирование коленного сустава – 28 операций (31,5%), ревизионное эндопротезирование тазобедренного сустава – 3 операции (3,4%). За 30 минут до операции все пациенты получали транексамовую кислоту в дозе 15 мг/кг веса, далее в раннем послеоперационном периоде вводилась транексамовая кислота повторно через 6 часов в той же дозе. В первые 6 часов после операции антикоагулянты не применялись.

Количество отделяемого из дренажей через 6 часов после окончания операции (медиана, нижний и верхний квартили) составило 150 мл (100– 250 мл), минимальное количество – 20 мл, максимальное – 650 мл (рис. 1). При анализе частоты встречаемости различных объемов дренажного отделяемого обращает на себя внимание тот факт, что объем отделяемого менее 350 мл встречался у 86 пациентов из 89 (96,6%), в то время как объем отделяемого более 350 мл встречался в единичных случаях (3 пациента из 89, 3,4%).

Гематологические показатели, определенные в дренажном отделяемом через 6 часов после окончания операции, представлены в табл. 1.

При анализе полученных нами лабораторных показателей дренажного отделяемого через 6 часов после окончания операции отмечается существенная разница между гематологическими показателями (Hb, Ht, количество эритроцитов) дренажного отделяемого и нормальными значениями аналогичных показателей цельной крови. Для каждого пациента был вычислен потерянный через дренаж в пер- вые 6 часов после окончания операции глобулярный объем (объем 100% эритроцитов, мл) по формуле: ГО (глобулярный объем) = V отделяемого * Ht отделяемого. Глобулярный объем дренажного отделяемого составил (n = 89): медиана – 27,8 мл, нижний квартиль – 14,5 мл, верхний квартиль – 40,3 мл, минимальное значение – 1 мл, максимальное значение – 155 мл (рис. 2).

Обращает на себя внимание, что в 87 из 89 изученных образцов (98% случаев) глобулярный объем в дренажном отделяемом составил менее 80 мл.

С целью более глубокого изучения качеств дренажного отделяемого выявлялось наличие/отсутствие взаимосвязи между объемом дренажного отделяемого и уровнем гематокрита в нем. При проведении непараметрического корелляционного анализа Спирмена было обнаружено отсутствие линейной связи между количеством отделяемого из дренажей и уровнем гематокрита в дренажном отделяемом (количество наблюдений – 89, p = 0,1, что больше установленного критического значения p > 0,05).

Проводилась визуальная оценка степени гемолиза по шкале гемолиза во всех образцах дренажного отделяемого (n = 89). Слабо выраженный гемолиз (6–25% по шкале гемолиза) встречался редко – 2 образца из 89 (2,3%), умеренно выраженный гемолиз (25–50% по шкале гемолиза) был определен в 16 образцах из 89 (18%). Обращает на себя внимание относительно высокая частота вы- явления сильно выраженного гемолиза (50–100% по шкале гемолиза). Таких образцов в нашем исследовании было 71 из 89, что составило 79,7%.

Была определена потребность пациентов в трансфузионной терапии в интра- и послеоперационном периоде. Трансфузия эритроцитсодержащих компонентов проводилась пациентам с клиническими и лабораторными признаками анемии (уровень гемоглобина менее 70–80 г/л, гематокрит – менее 25%). Показанием для трансфузии свежезамороженной плазмы являлась необходимость коррекции дефицита факторов свертывания крови при интраоперационной кровопотере более 30% объема циркулирующей крови, клинических и лабораторных признаках коагулопатии.

Частота проведения трансфузионной терапии компонентами донорской крови составила 4,4% (4 пациента из 89). Изучение частоты распределения трансфузий по видам компонентов позволило выявить некоторые особенности. Частота трансфузий аллогенных эритроцитов составила 3,3% (3 пациента из 89). Всего было перелито 1575 мл (5 доз) эритроцитсодержащих компонентов донорской крови, что составило 19,3 мл (0,056 дозы) на 1 операцию. Свежезамороженную плазму переливали 2 пациентам из 89, что составило 2,2%, у 1 пациента из 89 имела место комбинированная трансфузионная терапия (свежезамороженная плазма + донорские эритроциты). Характерной особенностью проводимой трансфузионной терапии являлось то, что переливание свежезамороженной плазмы проводилось интраоперационно, в то время как трансфузии эритроцитсодержащих компонентов проводились в послеоперационном периоде.

Одному пациенту из 89 была проведена интраоперационая реинфузия аутоэритроцитов с использованием аппарата CATSplus.  

Обсуждение

Анализ литературы показал, что большое количество исследований посвящено проблеме реинфузии дренажной крови в раннем послеоперационном периоде у пациентов после тотального эндопротезирования коленного сустава (ТЭКС), тазобедренного сустава (ТЭТС) и ревизионного эндопротезирования тазобедренного сустава (РЭТС). Нами проведен сравнительный анализ результатов, полученных другими исследователями [9–15], и собственных данных (табл. 2).

Результаты, полученные в различных исследованиях, демонстрируют высокую вариабельность по объему дренажного отделяемого, по уровню гематокрита в нем, по частоте проведения трансфузионной терапии в послеоперационном периоде у пациентов после тотального эндопротезирования крупных суставов. Возможной причиной такого расхождения результатов является различие в подходах, направленных на уменьшение интра- и послеоперационной кровопотери при тотальном эндопротезировании крупных суставов в различных клиниках, таких как снижение травматичности хирургического доступа, уменьшение времени операции, применение методов регионарной анестезии и управляемой гипотензии, особенности гемостатической и антикоагулянтной терапии.

Заключение

В результате нашего исследования были выявлены неудовлетворительные количественные и лабораторные характеристики дренажного отделяемого как возможного объекта реинфузии.

Обязательным, на наш взгляд, аспектом реинфузии дренажной крови является обеспечение безопасности проводимой процедуры для предотвращения риска развития возможных осложнений. По нашим данным, в дренажном отделяемом в 79,7% случаев регистрировался сильно выраженный гемолиз, что, возможно, потребует дальнейшего более детального изучения этой проблемы. Отдельного внимания заслуживает и целесообразность проведения реинфузии дренажного отделяемого в рутинной практике. В нашем исследовании установлена относительно низкая потребность пациентов после тотального эндопротезирования крупных суставов в проведении трансфузии аллогенных компонентов крови.

В связи с вышеперечисленным, реинфузия дренажной крови после тотального эндопротезирования крупных суставов в условиях ФГБУ «Федеральный центр травматологии, ортопедии и эндопротезирования» Минздрава России (г. Смоленск) является нецелесообразной.  

Литература

1. Iorio R., Davis C.M., Healy W.L. et al. Impact of the economic downturn on adult reconstruction surgery // J. Arthroplasty. – 2010. – Vol. 25, № 7. – Р. 1005–1014.

2. Healy W.L., Rana A.J., Iorio R. Hospital economics of primary total knee arthroplasty at a teaching hospital // Clinical Orthopaedics and Related Research. – 2011. – Vol. 469, № 1. – P. 87–94.

3. Rana A.J., Iorio R., Healy W.L. Hospital Economics of Primary THA Decreasing Reimbursement and Increasing Cost, 1990 to 2008 // Clinical Orthopaedics and Related Research. – 2011. – Vol. 469, № 2. – P. 355–361.

4. Voorn V.M., Marang-van de Mheen P.J., Wentink M.M. et al. Frequent use of blood-saving measures in elective orthopaedic surgery: a 2012 Dutch blood management survey // BMC Musculoskeletal Disorders. – 2013. – Vol. 14, № 230.

5. Cip J., Widemschek M., Benesch T. et al. Does single use of an autologous transfusion system in tka reduce the need for allogenic blood?: a prospective randomized trial // Clinical Orthopaedics and Related Research. – 2013. – Vol. 471, № 4. – Р. 1319–1325.

6. Green W.S., Toy P., Bozic K.J. Cost minimization analysis of preoperative erythropoietin vs autologous and allogeneic blood donation in total joint arthroplasty // J. Arthroplasty. – 2010. – Vol. 25. – P. 93–96.

7. Rao V.K., Dyga R., Bartels C., Waters J.H. A cost study of postoperative cell salvage in the setting of elective primary hip and knee arthroplasty // Transfusion. – 2012. – Vol. 52, № 8. – Р. 1750–1760.

8. Carless P.A., Henry D.A., Moxey A.J. et al. Cell salvage for minimising perioperative allogeneic blood transfusion // Cochrane Database Syst Rev. – 2010. – 4:CD001888.

9. Тихилов Р.М., Кустов В.М., Казарин В.С. Реинфузия дренажной крови после эндопротезирования крупных суставов // Травматология и ортопедия России. – 2007. – T. 44, № 2. – C. 5–11.

10. Щеколова Н.Б., Кошурникова Е.П., Рожнев Е.В. и др. Эффективность реинфузии дренажной крови в раннем послеоперационном периоде после первичного тотального эндопротезирования тазобедренного сустава у больных с ревматоидным артритом // Научно-практическая ревматология. – 2008. – № 1. – С. 73–77.

11. Kučera B., Náhlík D., Hart R., Oceláková L. Post-operative retransfusion and intra-operative autotransfusion systems in total knee arthroplasty. A comparison of their efficacy // Acta. Chir. Orthop. Traumatol. Cech. – 2012. – Vol. 79, № 4. – Р. 361–366.

12. Ташкинов Н.В., Кузьмин И.И., Шрейберг К.А., Бабихин А.В. Аутогемотрансфузия и реинфузия дренажной крови при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава // Дальневосточный медицинский журнал. – 2009. – № 1. – С. 37–40.

13. Пашкова И.А., Поляков И.С., Сабодашевский О.В. и др. Трансфузионная тактика при эндопротезировании крупных суставов // Биомедицинский журнал Medline.ru. – 2013. – Т. 14. – С. 656–665.

14. Umlas J., Foster R.R., Dalal S.A. et al. Red cell loss following orthopedic surgery: the case against postoperative blood salvage // Transfusion. – 1994. – Vol. 34, № 5. – Р. 402–406. 15. Kwon-Hee Park, Sung-Rak Lee, Jong-Mun Jin, Myung-Sang Moon. The efficacy and safety of postoperative autologous transfusion of filtered shed blood and anticoagulant prophylaxis in total knee arthroplasty patients // Knee Surg. Relat. Res. – 2012. – Vol. 24, № 1. – P. 14–18.

Научно-практический журнал «Трансфузиология» © 2012-
Категория 16+
Использование материалов «Трансфузиология» разрешено только при наличии активной ссылки на источник.
Все права защищены.