Что Вы больше предпочитаете: электронную или печатную версию журнала "Трансфузиология"?

Электронную
Печатную

Система Orphus журнала Трансфузиология

Герпесвирусная инфекция в клинической практике

С.Д. Волкова, Е.И. Кайтанджан, В.В. Бурылев, Г.Ю. Кирьянова, М.В. Беркос, В.Н. Чеботкевич

ФГБУ «Российский НИИ гематологии и трансфузиологии ФМБА России», г. Санкт-Петербург

 

Трансфузиология №4, 2013

 

Резюме

Целью работы был анализ частоты и активности герпесвирусной инфекции у гематологических больных (n=170) и детей с соматическими заболеваниями (n=22). Методом NAT – тестирования крови ДНК ЦМВ выявлена в 5,8%, ВЭБ в 15,2% и ВГЧ6 – 8,0%. Серологическое тестирование (ИФА) крови больных определило частоту ЦМВ- серонегативных больных (4,4% взрослых и от 28,6% до 54,5% детей), нуждающихся в серонегативных гемокомпонентах.

Ключевые слова: герпесвирусы, ЦМВ, ВЭБ, иммуносупрессивные реципиенты.

Введение

Широкое распространение вирусов герпеса в популяции людей, разнообразие путей передачи (контактный, воздушно-капельный, половой, трансмиссивный), способность к пожизненной персистенции с возможностью реактивации в организме хозяина, делают представителей этой группы (ВПГ 1, 2; ВЭБ; ЦМВ; ВГЧ 6,7, 8) наиболее опасными для лиц с ослабленной иммунной системой.

К группе риска, по мнению ведущих специалистов, принято относить новорожденных детей, беременных женщин, реципиентов аллогенных трансплантатов, иммуносупрессивных больных и, особенно, ВИЧ-инфицированных в стадии СПИДа [1; 5; 8;10; 11; 15].

В то же время в литературе недостаточно отражена роль герпесвирусов в развитии тяжелых инфекций у больных гемобластозами, в клиническую практику до настоящего времени не внедрено тестирование и мониторинг сыворотки крови на наличие специфических антигерпетических антител, а в Службе крови России (в отличие от США, Германии, Нидерландов и др.) отсутствует требование обследовать доноров даже на такие распространенные и опасные вирусы как ЦМВ и ВЭБ [12]. Клинические проявления ЦМВ- и ВЭБ-инфекции у больных во многом сходны, что требует проведения тщательной и своевременной дифференциальной диагностики, в том числе и современными лабораторными методами, включающими иммуноферментный анализ (ИФА) и NAT-тестирование в полимеразной цепной реакции (ПЦР) в реальном времени (≪real time≫) [2, 13,22].

Отличительной особенностью ЦМВ-инфекции является широкий спектр патологических осложнений, что обусловлено тропностью вируса практически ко всем тканям и органам хозяина (желудочно-кишечный тракт, печень, почки, костный мозг, легкие, ЦНС и др.). В патогенезе заболевания (первичной ЦМВ-инфекции, часто в форме инфекционного мононуклеоза) ведущая роль отводится мононуклеарам периферической крови (моноцитам), превращающимся при инфицировании в ≪гигантские клетки≫ (а не полиморфонуклеарным лейкоцитам, как считалось ранее) [4;14; 18; 20].

Для вируса Эпштейна-Барр (ВЭБ), инфицирующего преимущественно В-клетки [19], характерно развитие тяжелой острой первичной инфекции (на фоне дефицита СД8, угнетения функции натуральных киллеров(НК) и нарушения синтеза цитокинов) с последующими проявлениями малигнизирующей лимфопролиферативной болезни, развитием злокачественных лимфом (из-за неспособности Т-клеток ограничивать пролиферацию и активность В-лимфоцитов) [3; 16;17]. Каскадное неограниченное образование цитокинов (IL-2, INFγ) приводит к повреждениям кроветворных органов, а состояние иммуносупрессии и дисбаланс в системе Т- и В-клеточного звеньев иммунитета создает благоприятные условия для экспансии В-клеток вирусами Эпштейна-Барр [17].

Не меньшую угрозу вирусы группы герпеса представляют для беременных женщин и детей раннего возраста [10; 21]. Так, внутриутробное заражение плода от матери, инфицированной ЦМВ, происходит в 1–2% случаев при латентной инфекции, в 8% – при обострении хронического процесса и в 50% – при активной инфекции у матери [14]. В случае развития острой врожденной ЦМВ-инфекции плод часто погибает, или у него формируются различные пороки (микро- или гидроцефалия, гипоплазия легких, пороки сердца, поражение ЦНС и др.). При проведении внутриутробных гемотрансфузий, если IgG серопозитивной матери являются низкоавидными, имеющими слабую нейтрализующую активность, они не способны защитить плод от ЦМВ.

В то же время гемотрансмиссивный путь заражения является наиболее опасным, т.к. геном вируса поступает непосредственно в кровеносную систему реципиента. В литературе имеются сведения, что ДНК цитомегаловируса была обнаружена в 0,13% гемокомпонентов (в случае возникновения первичной ЦМВ-инфекции у доноров), и вероятность трансмиссии сохраняется даже при использовании в Службе крови различных способов лейкоредукции [6; 15].

Таким образом, представление о серологическом статусе реципиента  и донора по отношению к ЦМВ имеет важное значение. И если процент серонегативных взрослых больных сравнительно не велик, то в детской практике ситуация иная.

По данным НИИ детских инфекций СПб, в разных возрастных группах (новорожденных, детей до 1 года и часто болеющих детей до 10 лет) серонегативность по отношению к ЦМВ составляет 85, 70 и 40% соответственно, что необходимо учитывать при проведении гемотрансфузионной терапии.

Основной задачей исследования являлось изучение распространенности и активности герпесвирусной инфекции у гематологических больных РосНИИГТ и группы детей с соматическими заболеваниями.

Объекты, материалы и методы исследования

Под наблюдением находилось 170 больных с различными формами гемобластозов и 22 пациента детского возраста с соматическими заболеваниями. Материалами исследования служили кровь, сыворотка, мазки со слизистой верхних дыхательных путей, костный мозг, ликвор. В работе использованы современные лабораторные методы:

- полимеразная цепная реакция (ПЦР) в режиме реального времени с тест-системами ≪АмплиСенс≫ EBV/CMV/HHV6 – скрин FL,

- иммуноферментный анализ (ИФА) с тест-системами ЗАО ≪Вектор-Бест≫ для определения антител к ВЭБ: IgGEA, IgGVCA, IgMVCA и с помощью анализатора ARCHITECT I 1000 SR и соответствующими тестсистемами для определения антител к ЦМВ: IGg, IgM, IEA (IgG+IgM).

Результаты исследования

1. Результаты обследования больных гемобластозами на герпесвирусную инфекцию методом ПЦР.

В течение 2013 года обследовано 170 больных гематологической клиники РосНИИГТ в возрасте от 24 до 78 лет, часть из них – повторно. Общее количество выполненных исследований методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) составило 255 проб (в том числе кровь – 138; мазки со слизистых верхних дыхательных путей, мокрота – 112; костный мозг, ликвор – 5).

Клиническая характеристика больных по диагнозам представлена в таблице 1, результаты обследования методом ПЦР – в таблице 2. Среди пациентов гематологической клиники РосНИИГТ преобладали больные острым лейкозом (в том числе миелобластным) – 30,6%, множественной миеломой (21,2%) и миелодиспластическим синдромом (11,8%).

В исследованных образцах материалов частота выявления геномов ВЭБ составила 15,2% в крови и 24,1% – в мазках со слизистых верхних дыхательных путей, а ВГЧ6 – 8,0% в крови и 19,6% – в мазках. Обращает внимание более низкая частота выявления генома ЦМВ как в крови (5,8%), так и в мазках (9,8%).

Таким образом, по распространенности и частоте обнаружения во всех материалах, полученных от больных, на первое место претендует вирус Эпштейна-Барр, что согласуется с данными литературы о высокой частоте выявления ВЭБ при развитии пневмонии у больных гематологического профиля [13].

2. Результаты серологического тестирования на антитела к вирусам группы герпеса сыворотки крови гематологических больных. Методом ИФА исследовано 228 образцов сыворотки крови, в том числе на ЦМВ – 136 и на ВЭБ – 92 (табл. 3 и 4).

Анализ полученных результатов свидетельствует о высокой частоте инфицирования обследованных гематологических больных указанными представителями вирусов группы герпеса (IgG + анти-ЦМВ составляет 95,6% и 100% IgG + AT к ВЭБ). При этом обращает внимание наличие хронической формы инфекции, т.к. IgM антитела отсутствуют в 89,8% (при тестировании на ЦМВ) и в 98,6% (при тестировании на ВЭБ).

Однако, несмотря на высокую частоту инфицирования ЦМВ, 4,4% больных остаются серонегативными (IgG -) и не имеют признаков первичной инфекции, о чем свидетельствует отсутствие как IgG, так и IgM антител.

Следовательно, вопрос о необходимости учета серологического статуса больных и доноров остается актуальным.

3. Результаты иммуноферментного анализа на специфические антитела к ЦМВ сыворотки крови больных детского возраста

С целью определения частоты инфицирования ЦМВ и характера антител у пациентов детского возраста, на базе городской больницы г. Всеволожска было заготовлено 22 образца сыворотки крови детей в возрасте от ≤ 1 года до 18 лет с соматическими заболеваниями. Распределение пациентов по возрастным подгруппам представлено в таблице 5.

Анализ возрастного состава пациентов показывает преобладание детей раннего возраста (I подгруппа –50%), а при расширении возрастного диапазона до 10 лет (I+II подгруппы) – 68%. При проведении иммуноферментного анализа на автоматическом анализаторе ARCHITECT по техническим причинам (недостаточный объем сыворотки) ответы получены по 18 пациентам (табл. 6).

Из данных таблицы 6 очевидно преобладание серонегативных детей в I–II возрастных подгруппах (54,5%), в сравнении с III–IV (28,6%), причем признаки первичного инфицирования (низкоавидные IgG Ѓ}) выявлены в двух случаях у детей 5 и 1 года, а маркер реактивации инфекции (IgM+ в сочетании с IgG+) определялся только в 1 случае у ребенка 16 лет (5,6% от общего числа обследованных 18 человек).

Несмотря на утвержденные нормативы ≪безопасной лейкоредукции≫ (<1–5х106 остаточных лейкоцитов в дозе), условное определение минимальной допустимой вирусной нагрузки (<500 ГЭ/мл), вопросы эффективной профилактики трансмиссии лейкоцитассоциированных вирусов, в частности ЦМВ и ВЭБ, продолжают дискутироваться. В большей степени это имеет знчение для реципиентов группы риска, к которой относятся и онкогематологические больные. Высокодозная химиотерапия, вызывающая состояние глубокой иммуносупрессии, потребность в частых трансфузиях гемокомпонентов и/или трансплантации гемопоэтических клеток существенно повышают степень риска первичного инфицирования вирусами группы герпеса путем трансмиссии от серопозитивного донора или реактивации собственной хронической инфекции на фоне снижения уровня иммунологической защиты реципиента

Заключение

При высокой частоте инфицирования герпесвирусами обследованных гематологических больных, отсутствии практики обследования доноров на ЦМВ и проведении массивной гемокомпонентной терапии в период стационарного лечения, 4,4% взрослых пациентов остаются серонегативными по отношению к ЦМВ.

В большей степени ЦМВ-серонегативность проявилась у детей с соматическими заболеваниями, и ее частота составила 54,5% в группе детей в возрасте от ≤ 1 года до 10 лет и 28,6% – в возрасте от 11 до 18 лет, что необходимо учитывать в клинической практике при проведении гемотрансфузий в педиатрии, в том числе при современной тактике внутриутробных обменных переливаний при резус-конфликте.

В целом результаты тестирования на герпесвирусную инфекцию как взрослых гематологических больных, так и, в большей степени, детей младшего возраста свидетельствуют о необходимости введения практики дополнительного обследования указанных категорий реципиентов и доноров гемокомпонентов на ЦМВ и ВЭБ.

Подтверждением тому могут служить как рекомендации Совета Европы (2011 г.) о введении ≪скрининга донаций на анти-ЦМВ-АТ и создания панели анти-ЦМВ отрицательных донаций для использования у больных с высокой восприимчивостъю≫ [9], так и Приказ МЗ РФ № 183 (2013 г.), где в правилах гемотрансфузий детям говорится о ≪наиболее предпочтительном переливании детям негативных по цитомегаловирусу эритроцитсодержащих гемокомпонентов≫ [7].

Ввиду ограниченности контингента ЦМВ-серонегативных доноров (11,1% по данным РосНИИГТ), представляется целесообразным проведение массового скрининга первичных доноров молодого (18–20 лет) возраста с целью определения их серологического статуса и при выявлении лиц, не имеющих IgG-антител, заготавливать эритроцитную массу с последующим ее криоконсервированием для создания запасов ЦМВ-серонегативных эритроцитсодержащих компонентов.

Научно-практический журнал «Трансфузиология» © 2012-
Категория 16+
Использование материалов «Трансфузиология» разрешено только при наличии активной ссылки на источник.
Все права защищены.