Что Вы больше предпочитаете: электронную или печатную версию журнала "Трансфузиология"?

Электронную
Печатную

Система Orphus журнала Трансфузиология

4О-летний опыт работы отделения переливания крови многопрофильной больницы

 

Э.В. Речкунова , Е.Ф. Плутова , И.Г. Дуткевич

Государственное учреждение здравоохранения "Городская больница 15" и кафедра трансфузиологии и гематологии ГОУ ДПО "Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования", г. Санкт-Петербург

 

Трансфузиология № 1, 2010

 

Важным звеном службы крови нашей страны являются отделения переливания крови (ОПК). Несмотря на наличие в России большого числа (151) станций переливания крови (СПК), до настоящего времени роль ОПК в обеспечении лечебной сети донорской кровью и ее компонентами остается достаточно большой. По результатам работы службы крови России в 2008 г. 515 ОПК заготовили 17,6% всех донорской крови от 22,5% всех доноров России. ОПК приготовили 21,7% от общего количества клеточных компонентов крови и 16,7% от общего объема плазмы, заготовленных службой крови России.

ОПК как новое учреждение службы крови впервые появились в 1949 г.

Они создавались в городских и районных больницах при отсутствии в данной местности станции переливания крови (СПК). Задачей этих ОПК была заготовка консервированной донорской крови для переливания пациентам этих больниц, чтобы СПК все большее количество донорской крови использовало для приготовления ее компонентов и препаратов. Однако существующее число СПК и созданных с 1949 г. ОПК оказалось недостаточным для удовлетворения лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) в донорской крови и ее компонентах. Кроме того, кабинеты переливания крови и ОПК в ЛПУ не обеспечивали должный уровень организация гемотрансфузионной терапии, внедрение в широкую клиническую практику современных гемотрансфузионных средств и методов гемотрансфузий, профилактику иммунологических и других гемотрансфузионных осложнений. Уровень подготовки врачей-клиницистов не соответствовал достижениям клинической трансфузиологии, обеспечивающим высокую лечебную эффективность и безопасность гемотрансфузий.

В целях устранения указанных выше недостатков, дальнейшего развития сети ОПК, улучшения их деятельности и повышения уровня организации гемотрансфузионной терапии в ЛПУ было разработано и утверждено приказом Минздрава СССР № 82 от 3.02.69 г. «О мерах по дальнейшему развитию сети отделений переливания крови и улучшения снабжения и постановки службы крови в лечебно-профилактических учреждениях страны» новое «Положение об отделении переливания крови больниц». Согласно этому приказу в течение 1969-1972 гг. во всех больницах, клиниках научно-исследовательских и медицинских институтов с числом коек 150 и более и потребностью в донорской крови в объеме не менее 120 л в год должны быть организованы ОПК. Они должны обеспечить заготовку донорской крови в количестве, полностью обеспечивающие потребность в ней своего ЛПУ. Соответственно у СПК появлялась возможность все больший объем заготовленной ими крови использовать для приготовления компонентов и препаратов крови. Кроме выполнения задач по производственной трансфузиологии, врачи ОПК должны были обеспечить высокий уровень организации и руководства трансфузиологической помощью в ЛПУ, консультировать врачей больницы по всем вопросам клинической трансфузиологии и даже участвовать в проведении специальных методов гемотерапии, в том числе лечебного плазмафереза. Вполне естественно, что для организации в стране нескольких тысяч ОПК было необходимо в короткие сроки подготовить кадры врачей для ОПК, хорошо знающих вопросы иммуногематологии, производственной и клинической трансфузиологии.

В связи с этим нашей кафедре переливания крови и гематологии Ленинградского ГИДУВа (ныне кафедра трансфузиологии и гематологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования), которая впервые в стране и мире с 1963 г. стала проводить циклы усовершенствования для врачей службы крови и ЛПУ по всем разделам общей, производственной и клинической трансфузиологии, Минздравом СССР было поручено разработать программу, учебный план, методические разработки лекций и практических занятий для подготовки врачей ОПК и проводить эти циклы с 1970 г. Для успешного проведения таких циклов необходимо было иметь производственную и учебную базу в виде современного ОПК многопрофильной больницы.

По инициативе основателя и заведующего кафедрой (1963-1988 гг.) проф. Г.В. Головина, главного врача больницы № 1 Кировского района (ныне ГУЗ «Городская больница № 15») А.Н.Басова, поддержки и непосредственном участии главного врача Ленинградской городской станции переливания крови № 3 С.М. Ментешашвили и сотрудников кафедры (И.Г. Дуткевича и Б.Г. Декстера) впервые в нашем городе в многопрофильной больнице, являвшейся с 1963 г. клинической, учебной и научной базой кафедры трансфузиологии и гематологии СПбМАПО, было организовано ОПК. Оно начало функционировать с 16 марта 1970 г. С 1971 г. им руководит бывший клинический ординатор кафедры, имевшая опыт работы в учреждениях службы крови, врач высшей категории Э.В.Речкунова. ОПК нашей больницы стало центром по подготовке врачей и среднего медицинского персонала ОПК, организованных позже в других многопрофильных больницах города и в ЛПУ других регионов страны. Методическое руководство работой ОПК осуществляют сотрудники кафедры трансфузиологии и гематологии СпбМАПО. С организаций ОПК в больнице появилась возможность практически полностью обеспечить отделения больницы консервированной кровью, в меньшей степени компонентами крови для плановых и экстренных гемотрансфузий. На базе ОПК была организована заготовка аутогенной крови различными методами для обеспечения плановых оперативных вмешательств, сотрудниками кафедры с участием врачей ОПК были выполнены основополагающие научные исследования по различным аспектам заготовки, хранения и клинического применения аутогенной крови, которые в составе группы ученых и врачей Ленинграда, Москвы и Баку были отмечены в 1986 г. премией Совета Министров СССР. В связи с необходимостью более широкой научной разработки, начатой сотрудниками кафедры с 1983 г., и внедрения в клиническую практику методов экстракорпоральной гемокоррекции (плазмафереза, гемосорбции, плазмосорбции) и фотогемотерапии по инициативе и непосредственном участии кафедрального коллектива (И.Г. Дуткевич, А.В. Марченко, Г.Н. Кричмар) впервые в городе в составе ОПК был организован в 1990 г. кабинет экстракорпоральной гемокоррекции и фотогемотерапии. Значительное увеличение объема его клинической работы и подготовки врачей и средних медицинских работников нашего города и других регионов в этой новой области клинической трансфузиологии, этот кабинет был преобразован в самостоятельное отделение экстракорпоральной гемокоррекции и фотогемотерапии.

В 1990 г. накопившийся опыт работы службы крови в условиях нового хозяйственного механизма (с переходом всего народного хозяйства на хозрасчет в 1985 г.) было разработано и утверждено приказом Минздрава СССР № 155 от 4.04.90 г. «О совершенствовании деятельности учреждений службы крови в условиях нового хозяйственного механизма» новое «Положение об отделении переливания крови». В нем указано, что ОПК должны выполнять роль трансфузиологических центров больницы. Они организуются в этих лечебных учреждениях независимо от числа коек, но с потребностью в заготовке донорской крови для переливания и фракционирования не менее 300 л в год (без учета гемоконсерванта).

С учетом потребности в донорской крови больницы и планового задания по объему заготовки донорской крови (более 1500 л в год) наше ОПК стало внекатегорийным с утвержденным штатным расписанием (врачей - 6, среднего медицинского персонала - 17, младшего медицинского персонала - 6). Необходимость такого объема работы ОПК было обусловлено тем, что оно должно обеспечивать гемотрансфузионными средствами нашу многопрофильную больницу (740 штатных коек), детскую городскую больницу и родильный дом. Многопрофильная больница имеет в своем составе хирургические, урологическое, травматологическое, кардиологическое, терапевтическое, неврологические, гинекологическое, гематологическое отделения, отделения челюстно-лицевой хирургии, реанимации и интенсивной терапии.

Реально работу ОПК обеспечивает 24 сотрудника (4 врача, 15 средних и 5 младших медицинских работников). Оно занимает весь 1-й этаж одного из корпусов больницы (362 кв.м.), имеет помещения, согласно санитарным нормам, необходимые для всех функциональных подразделений. Оно оснащено современным оборудованием и аппаратурой (поставляемым в основном компанией «Дельрус») для заготовки, фракционирования, хранения крови и ее компонентов, карантинизации плазмы, гемафереза, лабораторного обследования доноров, выполнения иммуногематологических исследований крови доноров и реципиентов, индивидуального подбора донорской крови и ее компонентов.

За весь период своего существования ОПК успешно выполняло все поставленные перед ним задачи по организации донорства, заготовки крови и ее компонентов, организации трансфузионной терапии в больнице, внедрению в лечебную практику новых гемотрансфузионных средств, гемокорректоров и методов трансфузионной терапии, систематической подготовке врачей и среднего медицинского персонала по клинической трансфузиологии.

С 1985 г. наше ОПК стало испытывать значительные трудности в организации донорства, что было свойственно всей службе крови страны. Однако в последние годы в нашем городе численность донорских кадров имеет положительную динамику в связи с внедрением по инициативе Санкт-Петербургской Городской станции переливания крови (главврач - канд. мед. Наук В.К. Красняков) новых форм организации и пропаганды донорства (Донорские советы при главах Администрации районов города), повышения социальной значимости и статуса доноров, мер социальной поддержки, освещения проблем донорства в средствах массовой информации (радио, телевидение, периодическая печать, размещение информационных материалов на улицах и в лечебно-профилактических учреждениях). В этом активное участие принимают и врачи нашего ОПК. Они постоянно проводили и проводят пропагандистскую и организационную работу во всех учреждениях и предприятиях различных форм собственности, учебных заведениях и ЛПУ Красносельского района города. Большую помощь в этом отношении оказывает Донорский совет района, возглавляемый заместителем главы Администрации района. В его состав входят начальник и главный специалист отдела здравоохранения, главный врач многопрофильной больницы № 15, глава муниципального образования и депутат муниципального Совета, заместитель начальника районного Управления Главного Управления МЧС России по Санкт-Петербургу, начальники отделов Администрации района (организационной работы, экономического развития, культуры и молодежной политики, образования). Донорский совет разрабатывает, планирует и утверждает мероприятия по организации безвозмездного донорства, ежегодные планы-графики и даты проведения Дней донора на предприятиях и в учреждениях Красносельского района, контролирует их выполнение. Внимание работе ОПК оказывает и Правительство Санкт-Петербурга, в частности в открытии ОПК после капитального ремонта в 2007 г. приняли участие вице-губернатор Л.Н. Косткина и председатель Комитета по здравоохранению Ю.А. Щербук. ОПК активно участвует в проводимых в общегородском и районном масштабе «Дней донора», акциях международного клуба молодых доноров «Клуб - 25», «Суббота донора», «Мото донор», «От сердца к сердцу» и др., а также вместе с лечащими врачами отделений больницы постоянно осуществляют пропаганду и агитацию донорства среди родственников больных. Все эти мероприятия оказались эффективными. Достаточно сказать, что в 2009 г. в ОПК было 2595 доноров, из них активных - 637, резервных - 1238, доноров-родственников - 695, аутодоноров - 25. Увеличивается число первичных доноров (до 44,6% от общего числа активных и резервных доноров), особенно в возрасте от 18 до 25 лет. За годы работы ОПК из общего числа его доноров 1084 человека были награждены нагрудным знаком «Почетный донор России». В 2008 г. 3 донора получили олимпийские медали для доноров, изготовленные в Китае к летней Олимпиаде 2008 г. в Пекине.

В 2009 г. коллектив ОПК, как и в предыдущие годы, выполнил большой объем производственной работы. Было заготовлено 2399,7 л крови (4365 безвозмездных кроводач), из них 97,1% этого количества было использовано для приготовления компонентов крови (эритроцитной массы и взвеси, эритроцитной массы, обедненной лейкоцитами и тромбоцитами, отмытых эритроцитов, свежезамороженной плазмы, тромбоцитного концентрата) и только 0,51% - передан для переливания в виде консервированной крови. Методом однократного и двукратного плазмафереза было заготовлено 235,2 л свежезамороженной плазмы (СЗП), а тромбоцитафереза - 101 доза тромбоцитного концентрата. Средняя доза кроводачи составила 443 мл (по России в 2008 г.- 430 мл), а плазмодачи - 484 мл (по России в 2008 г.- 360 мл). На 1 штатную койку в больнице было заготовлено 2494 мл крови (по России в 2008 г. - 1558 мл). Абсолютный брак заготовленной крови по наличию маркёров гемотрансмиссивных инфекций составил 2,17% (по России в 2008 г.- 3,1%), среди них сифилиса - 12,1%, вируса гепатита В - 4,61%, гепатита С - 31,15%, ВИЧ - 0,57%, повышенному уровню АЛТ - 19%). Из-за недостаточного количества морозильных камер в 2009 г. было карантинизировано только 48,5% от всего количества заготовленной СЗП (по России в 2008 г. - 39,2%). При этом оказалось, что брак СЗП по выявлению у доноров маркёров гемотрансмиссивных инфекций составил 0,87% от общего числа доз, а снято с карантина из-за неявки доноров 33% (по России в 2008 г. - 14,2%). Более высокая частота снятия с карантина СЗП связана с тем, что она в основном была получена из крови резервных доноров. В практике работы ОПК еще недостаточно (из-за ограниченного числа закупаемых лейкофильтров) внедряется приготовление лейкофильтрованных компонентов крови (приготовлен 51 л эритроцитной взвеси и 0,7 л СЗП). Большое значение для успешной работы нашего и других ОПК города имеет возможность исследования донорской крови в Центральной клинико-диагностической лаборатории Городской станции переливания крови и централизованная картотека доноров. Это повышает инфекционную безопасность гемотрансфузионной терапии, а также позволяет сотрудникам ОПК больше внимания уделять организации трансфузионной терапии в отделениях больницы. Для обеспечения максимальной иммунологической безопасности гемотрансфузий врачи ОПК (иммуногематолог или заведующий ОПК) выполняют подтверждающее определение группы крови по системе АВ0 и резус-принадлежности всех больных, поступающих в плановом и экстренном порядке (в 2009 г. выполнено 5214 таких исследований), а по заявке врачей осуществляется индивидуальный подбор эритроцитсодержащих компонентов крови (для 7% всех гемотрансфузий).

Интенсивная производственная деятельность ОПК позволяет практически всем пациентов больницы № 15, нуждающимся в трансфузионной терапии, ее обеспечить. Достаточно сказать, что гемотрансфузии получили в 2009 г. 6%, а инфузии кровезаменителей - 15,9% из 28700 больных, лечившихся в отделениях больницы. Тенденция к снижению трансфузиологической активности (по сравнению с нормативом приказа МЗ СССР № 155 от 12.04.90 г.) отмечается и в других лечебных учреждениях города. Из-за весьма ограниченного количества закупаемых расходных материалов для операций гемокоррекции (плазмафереза, цитафереза, гемосорбции, крио-плазмосорбции и др.) и фотогемотерапии в 2009 г. в отличие от прошлых лет только у 3,4% стационарных больных в отделении гравитационной хирургии крови было возможным применить эти высокоэффективные лечебные методы (выполнено 6205 процедур). Таким образом, в 2009 г. различные методы трансфузионной терапии были использованы в лечебных программах у 25,3% пациентов больницы, только компонентов крови им было перелито 1846 л (в среднем на 1 больного 1090 мл). Число гемотрансфузий в этом году составило 4221, а инфузий кровезаменителей - 8599. Несомненно, что достаточно широкое применение трансфузионной терапии в нашей больнице является одним из весомых факторов, обеспечивающих высокие результаты ее лечебной деятельности. В течение многих лет в нашей больнице не было посттрансфузионных осложнений.

Все это является результатом организации трансфузионной терапии в больнице с учетом современных достижений трансфузиологии. В каждом лечебном отделении больницы приказом главного врача назначены ответственные за организацию трансфузионной терапии (обычно заведующие отделениями), а врачи ОПК постоянно контролируют их деятельность. Трансфузиологическую политику и меры по ее реализации, а также работу ОПК определяет и контролирует Трансфузиологическая комиссия больницы во главе с заместителем главного врача по хирургической работе. В состав комиссии входит заведующий ОПК, сотрудник кафедры трансфузиологии и гематологии СПб-МАПО, заведующие лечебными отделениями больницы. Комиссия работает по плану, утвержденному главным врачом больницы. Сотрудниками кафедры разработаны и утверждены главным врачом больницы методические указания по организации трансфузиологической помощи в больнице, показаниям и программа трансфузионной терапии. При этом конкретизированы показания к гемотрансфузиям в экстренных и плановых ситуациях с разумным их ограничением только жизненными и строгими показаниями. Наша больница фактически работает как стационар скорой медицинской помощи, поэтому гемотрансфузионная терапия применяется у ограниченного числа пациентов (у 6%).

Для обеспечения плановых операций были разработаны новые варианты методов аутогемотрансфузии. Как показали проведенные на базе нашей и других больниц города исследования у 50-68% пациентов многопрофильной больницы возможна заготовка аутокрови перед плановыми операциями. Положительно зарекомендовал себя метод заготовки аутокрови в большом разведении на гемоконсерванте «Модежель», разработанном в Ленинградском НИИ гематологии и переливания крови (ныне Российский НИИ гематологии и трансфузиологии). При этом объем аутогенного гемотрансфузионного средства увеличивается в 2 раза, повышаются волемический и реологический эффекты гемотрансфузии.

Большое значение для обеспечения лечебной эффективности и безопасности гемотрансфузий имеет подготовка врачей и среднего медицинского персонала (особенно процедурных сестер) лечебных отделений больницы. Эта подготовка систематически осуществляется в ОПК: каждый принимаемый на работу проходит обязательные занятия по определению группы крови по системе АВ0, резус-принадлежности, выполнению проб на совместимость, методике гемотрансфузий со сдачей зачета заведующему ОПК. Кроме того, периодически сотрудники кафедры трансфузиологии и гематологии СПбМАПО читают цикл лекций по клинической трансфузиологии (возможностям современной трансфузионной терапии, показаниям и противопоказаниям к ее применению, программам трансфузионной терапии, клинической иммуногематологии и клинической гемостазиологии, тактике экстренной диагностики и лечения гемотрансфузионных осложнений и их профилактике). Сотрудники ОПК и кафедры постоянно и безотказно консультируют врачей больницы по всем вопросам клинической трансфузиологии. Результатом этой работы, как показывает аудит, является практически отсутствие необоснованных гемотрансфузий и низкая частота ошибок при первичном определении группы крови больных лечащими и дежурными врачами. В 2009 г. частота таких ошибок при определении группы крови по системе АВ0 составила 0, 076%, а резус-принадлежности - 0,038%.

В нашей больнице имеется гематологическое отделение (на 60 штатных коек) и межрайонный гематологический кабинет, пациенты которых с онко-гематологическими заболеваниями постоянно нуждаются в поддерживающей гемокомпонентной терапии. По приказу Комитета по здравоохранению Мэрии Санкт-Петербурга от 19.06.95 г. № 352 «Об организации амбулаторно-гематологической помощи населению Санкт-Петербурга» в нашей больнице на базе ОПК стал функционировать амбулаторный кабинет переливания крови. После капитального ремонта гематологического отделения кабинет был размещен в специально оборудованном помещении этого отделения. ОПК обеспечивает этот кабинет необходимыми гемокомпонентами, при необходимости осуществляет их индивидуальный подбор. В течение 2009 г. в этом кабинете гемотрансфузионную терапию получили 380 больных, которым выполнено 718 гемотрансфузий. Было перелито 159 л компонентов крови (эритроцитной массы - 91,9 л, эритроцитной массы, обедненной лейкоцитами и тромбоцитами - 28,7 л, эритроцитной взвеси, в том числе отмытых эритроцитов - 23,3 л). При этом 39,3% перелитых компонентов были лейко-фильтрованными.

40-летний опыт работы ОПК в структуре многопрофильной больницы подтверждает необходимость таких специализированных подразделений с достаточным штатом врачебного, среднего и младшего персонала, современного оборудования и расходных материалов для заготовки и фракционирования крови, использования донорского гемафереза, а также проведения необходимых лабораторных исследований. Такое отделение может полностью обеспечить потребность больницы в гемокомпонентах, высокий уровень организации, лечебной эффективности и безопасности трансфузионной терапии. В организации работы ОПК, финансировании его деятельности из городского бюджета, централизованного снабжения оборудованием большую помощь оказывает организационно-методический отдел Городской станции переливания крови (зав. отделом - Л.В. Щелкунова).

Имеющийся опыт работы позволяет обратить внимание на имеющиеся трудности и необходимость их устранения. Для дальнейшего повышения лечебной эффективности и безопасности трансфузионной терапии в отделениях и операционных больницы, учитывая большой объем круглосуточной работы по оказанию экстренной медицинской помощи (только в хирургические отделения ежедневно поступает до 20-30 больных), лечебную нагрузку врачей, превышающую нормативы, невозможность реально выделить для выполнения гемотрансфузий во время операций какого-либо из врачей отделения или дежурной бригады, необходимо в штате ОПК иметь клинических трансфузиологов. Они должны обеспечить круглосуточную трансфузиологическую помощь, включая иммуногематологические исследования реципиентов, индивидуальный подбор донорской крови и ее компонентов, как во время оперативных вмешательств, так и в приемном отделении и лечебных отделениях больницы. Имеющийся опыт их работы в двух многопрофильных больницах города убедительно доказывает целесообразность наличия таких специалистов в штате ОПК.

В настоящее время в связи с разумным ограничением показаний к применению плазмы при фракционировании крови и применении донорского плазмафереза в ОПК остается невостребованным все большее количество СЗП. В то же время часто имеется дефицит эритроцитсодержащих компонентов, одногруппных по системе АВ0 и резус-отрицательной группы. Поэтому актуальным является внедрение в практику работы ОПК донорского эритроцитафереза. К сожалению, разработанных и утвержденных инструкций по этой методике нет. На основании имеющегося опыта гемафереза и действующей инструкции по донорскому плазмаферезу сотрудниками кафедры трансфузиологии и гематологии СПбМАПО и нашего ОПК с участием Республиканского центра гравитационной хирургии крови разработана «Временная инструкция по проведению донорского эритроцитафереза на Городской станции переливания крови и в отделениях переливания крови Санкт-Петербурга».

Для обеспечения большей инфекционной безопасности гемотрансфузионной терапии целесообразно карантинизировать не только плазму, но и эритроцитсодержащие средства. Для этого в работу ОПК следует внедрить методику замораживания и хранения эритроцитов при умеренно низких температурах, разработанную в Российском НИИ гематологии и трансфузиологии. Эта методика апробирована, реально имеются условия для ее применения в ОПК, но не налажен централизованный выпуск необходимого гемоконсерванта.

Для клинической практики при необходимости обеспечения высокой объемной скорости трансфузии эритроцитсодержащих средств с целью устранения гипоксии при массивной кровопотери или тяжелой анемии разного генеза желательно иметь эритроцитную взвесь, а не эритроцитную массу. Поэтому ОПК должны в большем объеме приготавливать этот компонент крови на специальных отечественных (модежель) и импортных растворах. При отсутствии эритроцитной взвеси клиницисты вынуждены в указанных выше ситуациях разводить эритроцитную массу изотоническим раствором натрия хлорида (это разрешает действующая «Инструкция по применению компонентов крови»). Но это чревато опасностью ошибочного по тем или иным причинам разведения ее другими растворами, которые могут вызвать гемолиз или другие неблагоприятные изменения и посттрансфузионные осложнения, или инфицирования трансфузионного средства, а также увеличивает время подготовки к гемотрансфузии.


 


 


 

Научно-практический журнал «Трансфузиология» © 2012-
Категория 16+
Использование материалов «Трансфузиология» разрешено только при наличии активной ссылки на источник.
Все права защищены.